L' hépatite B

Hépatite B

L'hépatite peut être causée par plusieurs virus, dont celui de l'hépatite B (VHB). L'infection initiale par le virus est asymptomatique dans près de la moitié des cas. L'hépatite B aiguë peut durer 3 mois, et son taux de létalité peut atteindre 1 %. Un sujet qui présente une infection aiguë, qu'elle soit symptomatique ou non, peut devenir un porteur chronique. Le risque de devenir porteur chronique est inversement proportionnel à l'âge au moment de l'infection : il est maximal chez les nourrissons (de 90 % à 95 %) et relativement faible chez les adultes (de 6 % à 10 %). L'infection par le VHB est généralement associée à des contacts avec du sang ou d'autres liquides organiques infectieux. Parmi les modes de transmission les plus fréquents figurent les contacts hétérosexuels ou homosexuels, l'utilisation de drogues injectables et la transmission périnatale (de la mère à l'enfant). Le risque de contracter l'hépatite B lors d'une transfusion sanguine est extrêmement faible, parce que tous les dons de sang sont soumis à des tests sérologiques de détection de l'antigène de surface de l'hépatite B (AgHBs) et que l'on procède à une sélection des donneurs. Il arrive aussi, mais c'est rare, que l'infection soit transmise lors de contacts personnels étroits, par un contact inapparent avec un liquide organique infectieux. Cependant, chez une proportion importante de malades, il est impossible d'incriminer un facteur de risque particulier.

D'après les données du Registre national des maladies à déclaration obligatoire (RNMDO) du LLCM, l'incidence de l'hépatite B est restée assez stable au cours des dernières années au Canada (2 868 cas déclarés en moyenne ou 10,3 cas pour 100 000 habitants par année de 1990 à 1994). Cependant, on a observé (et on observe encore) des différences substantielles dans le type d'infections à VHB que les provinces et territoires ont signalé au LLCM. Par exemple, l'Ontario exclut depuis 1990 les cas de « porteurs », et les cas « aigus » et « indéterminés » sont combinés dans la base de données du RNMDO pour le Québec et la Colombie-Britannique. Par ailleurs, les statistiques nationales sur l'hépatite B sont fortement influencées par le grand nombre de cas signalés en Colombie-Britannique, qui a déclaré 40 % des cas au Canada de 1990 à 1994.

D'après les données du RNMDO, les hommes ont toujours un taux plus élevé d'hépatite B que les femmes (12,2 cas contre 8,8 cas pour 100 000 personnes en 1994). C'est dans le groupe des 20 à 39 ans que l'on trouve les taux les plus élevés d'hépatite B, alors que les taux sont faibles chez les personnes de > 59 ans et très faibles chez les <>

Contrairement à ce qu'indiquent les données du RNMDO, l'analyse des « cas aigus » d'hépatite B survenus dans les provinces et territoires révèle une diminution de l'incidence de cette maladie dans plusieurs régions (p. ex., en Alberta et en Ontario), de même que dans l'ensemble du Canada, au cours des dernières années (réduction de près de 29 % au Canada de 1992 à 1995). Une baisse semblable des taux d'hépatite B aiguë a été enregistrée aux États--Unis. La seule éclosion d'hépatite B signalée au Canada en 1995 et 1996 est survenue en Ontario, où 75 cas ont été associés à la réutilisation d'électrodes sous--dermiques par un technicien porteur de l'antigène e de l'hépatite B.

Les renseignements sur les facteurs de risque ayant favorisé l'acquisition de l'hépatite B ne sont pas systématiquement transmis au RNMDO. Cependant, certaines provinces ont récemment consigné dans leurs relevés épidémiologiques des données sur les facteurs de risque susceptibles d'avoir favorisé la transmission de l'hépatite B. En Ontario, par exemple, on a associé les facteurs de risque suivants à la survenue de cas « aigus » d'hépatite B en 1994 (chaque cas pouvait être lié à plus d'un facteur de risque) : utilisation de drogues injectables (13 %), hommes homosexuels ou bisexuels (6 %), personnes hétérosexuelles ayant de nombreux partenaires (9 %), contacts sexuels avec un porteur (8 %), contact au foyer avec un sujet infecté (4 %) et autres facteurs de risque (23 %). Dans 38 % des cas, on n'a pu discerner de facteur de risque particulier.

Mise à jour 1998 : L'incidence brute des cas d'hépatite B signalés en 1998, évaluée à 5,6/100 000 de population, est peu différente de celle de 5,3/100 000 observée en 1997, mais continue de marquer un certain déclin (Figure 1). L'incidence liée à l'âge pour 1998 reste plus élevée chez les 25 à 29 ans, avec 9,4/100 000 (207 cas), suivie des 20 à 24 ans, avec 1,3/100 000 (169 cas) et des 30 à 39 ans, avec 8,2/100 000 (430 cas). On continue toujours d'observer un plus grand nombre de cas chez les hommes que chez les femmes avec un ratio de 5:2.

Vaccin contre l'hépatite B

Deux vaccins monovalents à ADN recombinant contre l'hépatite B sont homologués au Canada : Recombivax HBMC et Engerix-BMC. Les deux vaccins contiennent de l'AgHBs contre produit à partir d'une souche de levure modifiée génétiquement. Le vaccin Recombivax HBMC contient 10 µg/mL d'AgHBs purifié et Engerix BMC, 20 µg/mL. Il existe une préparation spéciale de Recombivax HBMC contenant 40 µg/mL à l'intention des hémodialysés et d'autres personnes susceptibles de ne pas avoir une réponse suffisante au vaccin. On retrouve des quantités d'antigènes de levure à l'état de traces dans les vaccins, mais aucune augmentation des titres d'anticorps dirigés contre ces levures n'a été observée après l'administration de l'un ou l'autre de ces vaccins.

La dose de vaccin requise en microgrammes devrait être établie et cette dose devrait être administrée à l'aide d'une formulation appropriée (voir le tableau et la section Calendrier et posologie du Guide).

Dans la plupart des préparations, l'antigène est adsorbé sur de l'hydroxyde d'aluminium, le thimérosal étant utilisé comme agent de conservation. Il existe une préparation de Recombivax HBMC sans thimérosal, qui contient 5 µg d'AgHBs dans 0,5 mL.

Cette préparation est recommandée pour la vaccination des nourrissons. Si l'on n'a pas accès au vaccin sans thimérosal, il faut procéder sans tarder à une immunoprophylaxie post-exposition dans le cas des nourrissons dont la mère est infectée, à cause du risque élevé de complications tardives d'une éventuelle infection. Pour ce qui est des autres indications concernant les nourrissons, la vaccination devrait être retardée jusqu'à l'âge de 2 mois à moins qu'on administre un vaccin sans thimérosal. Lorsque ce vaccin sera plus accessible et sera disponible en quantité suffisante pour les nouveau-nés, il devrait devenir la préparation vaccinale de choix contre l'hépatite B.

Les vaccins contre l'hépatite B stimulent la production d'anticorps anti-HBs, lesquels confèrent une immunité à l'égard de l'hépatite B. Un titre d'anticorps de 10 unités internationales par litre est considéré protecteur. Il existe différents sous-types d'antigènes du VHB, mais la vaccination assure l'immunité à l'égard de tous les sous-types en raison de la présence d'un antigène commun. Les vaccins contre l'hépatite B sont homologués au Canada pour la prophylaxie pré-exposition et post-exposition. La préparation vaccinale contre l'hépatite B dérivée du plasma n'est plus offerte sur le marché canadien depuis le début des années 90.

Les immunoglobulines contre l'hépatite B (HBIG) sont préparées à partir de pools de plasma humain provenant de donneurs choisis qui possèdent des titres élevés d'anticorps anti-HBs et qui sont séronégatifs pour les infections transmissibles par le sang. Les HBIG assurent une immunité passive immédiate de courte durée. Administrées en même temps que le vaccin, mais à un site d'injection différent, elles n'entravent aucunement la réponse immunitaire au vaccin.

Des préparations associant les antigènes contre le VHA et le VHB sont également homologuées au Canada pour les adultes et les enfants (voir Vaccins combinés contre l'hépatite du Guide).

Efficacité et immunogénicité

L'utilisation des calendriers, posologies et voies d'administration recommandés permet d'obtenir des taux de séroconversion de 90%à 99%chez les personnes immunocompétentes, taux qui varient selon l'âge. La réponse immunitaire est plus faible chez les patients diabétiques (de 70% à 80%), les insuffisants rénaux (de 60% à 70%) et les sujets qui souffrent d'une maladie hépatique chronique (de 60% à 70%) de même que chez les patients immunodéficients, tels que ceux qui sont infectés par le VIH (de 50% à 70 %). La vaccination entraîne aussi des titres d'anticorps plus faibles chez les fumeurs, les obèses et les personnes alcooliques.

La réponse immunitaire diminue en général avec l'âge. Les enfants de 2 à 19 ans ont le taux de réponse le plus élevé (99 %) alors que les enfants de <> 60 ans : 50%à 70 %. On ne comprend pas très bien les mécanismes immunitaires à l'origine de cette réponse sous-optimale au vaccin contre l'hépatite B.

Des études effectuées dans des régions où le VHB est endémique ont toutes mis en évidence des baisses de l'incidence du VHB lorsque le vaccin contre l'hépatite B était administré à des nourrissons dans le cadre de programmes de vaccination. Ces études ont également révélé que la protection persistait au moins jusqu'à l'âge de 5 ans, période où le risque de transmission de la mère infectée à l'enfant est le plus élevé. Le vaccin contre l'hépatite B réduit également l'incidence du carcinome hépatocellulaire et de la cirrhose en prévenant le portage chronique du VHB.

Indications

Les mesures de prévention de l'hépatite B devraient englober des programmes de vaccination universelle des enfants, de dépistage universel de l'AgHBs chez toutes les femmes enceintes, de prophylaxie pré-exposition à l'intention des groupes à risque élevé, et de prophylaxie post-exposition pour les personnes exposées à l'infection, en particulier les nourrissons dont la mère est infectée par le VHB.

Vaccination universelle

La vaccination universelle contre le VHB fait maintenant partie des programmes publics de vaccination offerts dans toutes les provinces et dans tous les territoires. L'âge auquel les enfants et les adolescents reçoivent le vaccin contre l'hépatite B varie d'une province ou territoire à l'autre. Si des vaccins combinés efficaces, notamment le vaccin contre l'hépatite B et d'autres vaccins qui sont administrés aux enfants, étaient mis sur le marché au Canada pour les nourrissons, le CCNI encouragerait leur utilisation.

Si un enfant est immunisé contre l'hépatite B pendant sa première année de vie, la protection peut être plus grande et plus durable lorsque la dernière dose est donnée après le premier anniversaire. Comme les anticorps maternels peuvent toujours être présents, tout enfant non immunisé qui est positif pour l'anticorps anti-HBs ou anti-HBc devrait recevoir quand même le vaccin contre l'hépatite B.

Prophylaxie pré-exposition

Travailleurs de la santé et des services d'urgence et autres travailleurs exposés
On recommande le vaccin contre l'hépatite B à toutes les personnes qui courent un risque accru d'infection dans leur milieu de travail, notamment les personnes qui sont souvent exposées au sang, aux produits sanguins ou aux liquides organiques qui peuvent contenir le virus. Ce groupe inclut tous les travailleurs de la santé et autres travailleurs qui sont ou peuvent être exposés au sang ou qui risquent d'être blessés par des instruments souillés par du sang. Il faut commencer à administrer à ces travailleurs la série vaccinale à la première occasion. Les étudiants dans ce domaine devraient recevoir toute la série vaccinale avant une exposition professionnelle éventuelle à du sang ou une piqûre ou une coupure accidentelles. Les travailleurs des services d'urgence, comme les policiers et les pompiers, peuvent également être davantage exposés, bien que l'on ne dispose pas pour le moment de données permettant de quantifier leur risque. Les travailleurs qui ne sont pas exposés au sang et aux produits sanguins ne sont pas plus à risque que l'ensemble de la population.

Vaccin contre l'hépatite B

Autres personnes présentant un risque accru

• - les résidents et le personnel des établissements pour déficients intellectuels; - les hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes;
• - les personnes qui ont de nombreux partenaires sexuels ou qui ont récemment contracté une maladie transmise sexuellement;
• - les utilisateurs de drogues injectables;
• - les hémophiles et les autres personnes qui sont appelées à recevoir de nombreuses transfusions de sang ou de produits sanguins;
• - les hémodialysés (il faudrait utiliser 40 _g d'antigène par dose de vaccin);
• - le personnel et les détenus des établissements correctionnels pour les peines de longue durée;
• - les contacts familiaux et sexuels des cas d'infection aiguë à VHB et des porteurs du VHB;
• - les populations ou les collectivités où le VHB est fortement endémique;
• - les enfants de <>
• - les voyageurs qui se rendent dans des régions où l'hépatite B est endémique;
• - les enfants qui fréquentent une garderie où l'un des enfants est infecté par le VHB;
• - toute personne qui désire réduire son risque de contracter le VHB.

Prophylaxie post-exposition

Nourrissons
Comme il est important de prévenir l'hépatite B chez les nourrissons, il faut procéder au dépistage systématique de l'AgHBs chez toutes les femmes enceintes. Tous les bébés dont la mère est infectée devraient recevoir la dose initiale du vaccin contre l'hépatite B dans les 12 heures suivant la naissance. La deuxième et la troisième dose de la série vaccinale devraient être administrées 1 et 6 mois après la première. Une dose intramusculaire de 0,5 mL de HBIG devrait également être administrée tout de suite après la naissance, vu que son efficacité diminue grandement après 48 heures. Le vaccin et les HBIG peuvent être donnés en même temps mais à des sites d'injection différents. Si, dans des circonstances exceptionnelles, il est impossible d'administrer sur-le-champ le vaccin et les HBIG, ces derniers devraient être donnés à la première occasion. Leur administration ne devrait pas cependant être retardée indûment.

Les nouveau-nés qui pèsent moins de 2 000 g dont la mère est infectée devraient suivre un calendrier personnalisé comprenant au moins quatre doses du vaccin, des HBIG et une évaluation de la réponse immunitaire à la fin de la série vaccinale.

Si la mère n'a pas subi de tests pendant sa grossesse, ceux-ci doivent être effectués de toute urgence au moment de l'accouchement. Si 12 heures après l'accouchement, on ne sait pas si la mère est infectée ou non par le VHB, il faut envisager sérieusement d'administrer le vaccin et les HBIG au nouveau-né en attendant les résultats; il faut tenir compte des facteurs de risque de la mère et mieux vaut pécher par excès de prudence si l'on soupçonne que la mère peut être infectée. S'il s'avère finalement que la mère est infectée par le VHB, la série vaccinale devrait également être administrée au nourrisson, tel que décrit précédemment. Dans le cas où l'infection de la mère est découverte pendant l'allaitement, il faut vérifier de toute urgence si le nourrisson est positif pour le VHB et entreprendre immédiatement une immunoprophylaxie complète, qui sera menée à terme si, à la lumière des tests, on établit que le nourrisson n'est pas déjà infecté ou immun.

Lorsque la mère est infectée par le VHB, on recommande de rechercher l'AgHBs et l'anticorps anti-HBs chez le nourrisson 1 mois après la fin de la série vaccinale afin d'évaluer l'efficacité de l'immunoprophylaxie. Si l'AgHBs est mis en évidence, il est probable que l'enfant deviendra porteur chronique. Si l'enfant est négatif à la fois pour l'AgHBs et l'anticorps anti-HBs (c'est-à-dire qu'il ne répond pas à la vaccination), il faut lui donner des doses additionnelles jusqu'à ce qu'il ait reçu une deuxième série vaccinale complète et recommencer les tests sérologiques pour vérifier la réponse immunitaire.

Il devrait y avoir des mécanismes de reddition de comptes pour s'assurer que tous les enfants dont la mère est infectée reçoivent une série vaccinale complète et des HBIG le plus rapidement possible et subissent des tests sérologiques pour déterminer leur réponse au vaccin (voir Tests sérologiques du Guide).

Exposition par voie percutanée (piqûre d'aiguille) ou muqueuse
Les figures 1 et 2 des pages 152-154 du Guide décrivent la prise en charge des personnes vaccinées ou non vaccinées après une exposition potentielle à l'hépatite B, notamment à la suite d'une piqûre par une aiguille trouvée dans la rue. La prise en charge des expositions percutanées ou muqueuses potentielles au VHB devrait être fonction du statut vaccinal et immunitaire de la personne blessée et de la séropositivité de la source à l'égard de l'infection, si on la connaît. Il est essentiel de vérifier si la personne exposée a reçu une série complète et bien administrée du vaccin contre l'hépatite B et d'évaluer les titres d'anticorps anti-HBs après la vaccination. Tous les travailleurs de la santé et les étudiants dans le domaine de la santé doivent donc faire vérifier leur statut immunitaire et celui-ci doit être dûment consigné après la vaccination.

Lorsqu'on fait subir un test à la source de l'infection, il faut appliquer les lignes directrices publiées par Santé Canada (RMTC 1997;23S2) quant au consentement éclairé de la personne et à la confidentialité des résultats. Si l'on ne peut obtenir des résultats au sujet de la personne blessée et de la source dans un délai de 48 heures, on doit présumer que la personne blessée a été exposée.

Contacts sexuels et familiaux de cas d'hépatite B
Tous les contacts sexuels et familiaux des cas aigus et des porteurs chroniques devraient recevoir le vaccin contre l'hépatite B. Si le traitement prophylactique peut être mis en route dans les 14 jours suivant le dernier contact sexuel avec la personne infectée, une seule dose de HBIG (0,06 mL/kg) devrait également être administrée. On utilisera la même démarche dans le cas des victimes d'agressions sexuelles non immunisées si l'agresseur est infecté par le VHB ou s'il est impossible de le déterminer. Tous les partenaires sexuels des personnes infectées par le VHB doivent être avisés que la protection contre l'infection n'est assurée que si toute la série vaccinale a été administrée et que si la présence d'anticorps anti-HBs est confirmée. On doit leur conseiller d'utiliser le condom, en les avertissant que cette méthode ne permet pas d'éliminer tous les risques de transmission.

Les HBIG ne sont pas indiquées pour les contacts familiaux d'un cas aigu d'infection à VHB, sauf pour les nourrissons de <>

La vaccination systématique n'est pas nécessaire pour

• - les contacts sociaux des cas d'infection à VHB et des porteurs qui ne vivent pas dans la même maison et ne sont pas des partenaires sexuels;
• - les travailleurs dont l'emploi ne comporte pas habituellement d'exposition à du sang, des liquides organiques infectieux ou des articles pouvant être contaminés par le VHB.

Calendrier et posologie

Divers calendriers assurant une protection durable qui sont utilisés au Canada et dans le reste du monde conviennent à tous les candidats à la vaccination et peuvent être employés. Le calendrier standard recommandé pour le vaccin contre l'hépatite B comporte trois doses, l'une administrée au départ et les autres après 1 mois et après > 2 mois. Si le vaccin est donné à intervalles plus rapprochés, le sujet sera protégé plus tôt. Engerix-BMC peut être utilisé pour l'administration de doses rapprochées à 7, 14, 21 et 365 jours.

On a constaté que plus l'intervalle entre la première et la dernière dose se rapproche de 12 mois, plus la réponse immunitaire est forte et durable. Il n'y a pas d'avantage à administrer la dernière dose plus de 12 mois après la première, sauf peut-être dans le cas des nourrissons. Si l'on répète Engerix-BMC après 1 et 2 mois, le fabricant recommande une quatrième dose à 12 mois.

Recombivax HBMC a été homologué pour un calendrier à deux doses chez les enfants de 11 à 15 ans, la préparation utilisée étant celle des adultes, soit 10 µg, administrée au départ et à un intervalle de 4 à 6 mois.

Il faut respecter soigneusement le moment prévu pour l'administration des doses chez les nourrissons dont la mère est porteuse de l'AgHBs, chez ceux qui peuvent présenter une réponse plus faible au vaccin et dans le cas du calendrier à deux doses pour adolescents. Les vaccins produits par différents fabricants sont interchangeables lorsque trois doses ou plus sont administrées, même si les teneurs en antigènes sont différentes. On devrait suivre la posologie indiquée par le fabricant. Les vaccins ne sont pas interchangeables cependant dans le cas du calendrier à deux doses pour adolescents.

Il n'est pas nécessaire de répéter une dose s'il y a euinterruption du calendrier de vaccination, à condition que les intervalles minimaux entre les doses soient respectés. Si une dose n'a pas été administrée selon le calendrier approuvé, elle doit être donnée à la première occasion. Si plusieurs années séparent la première et la deuxième dose, il pourrait être indiqué d'évaluer la réponse immunitaire une fois la série terminée, surtout si le sujet est exposé à un risque d'infection important.

La dose du vaccin qui est administrée varie selon l'âge, le produit utilisé et selon que le sujet souffre de certains problèmes de santé. De façon générale, l'augmentation des doses d'antigènes, de la fréquence et du nombre total de doses peut aider à améliorer la réponse immunitaire chez les personnes susceptibles de présenter une réponse inadéquate. Des doses de 40 µg sont recommandées pour les adultes en hémodialyse et d'autres patients énumérés à la rubrique Indications dont la réponse immunitaire est sous-optimale. Une préparation particulière pour les dialysés et autres patients est disponible (Recombivax HBMC); elle contient 40 µg par mL et doit être administrée en trois doses (dose initiale et doses après 1 et 6 mois). Lorsqu'on administre la dose recommandée au moyen de deux fioles pour adultes d'Engerix BMC (20 µg/mL chacune), le fabricant recommande l'administration d'une série de quatre vaccins (un au départ et les autres à 1, 2 et 6 mois d'intervalle). Si les patients continuent d'être exposés au VHB, des tests devraient être effectués après la vaccination pour évaluer les titres d'anticorps, et des doses additionnelles du vaccin devraient être administrées à ceux qui ne sont pas adéquatement protégés.

Dans le cas des enfants hémodialysés, la pratique courante consiste à doubler la dose correspondant à l'âge de l'enfant et d'évaluer la réponse immunitaire lorsque la série est terminée.

Voie d'administration

Tous les vaccins contre l'hépatite B doivent être administrés par voie intramusculaire dans le deltoïde, chez les enfants et les adultes, et dans la face antérolatérale de la cuisse, chez les nourrissons. L'administration dans la région fessière n'est pas recommandée parce qu'elle entraîne une réponse immunitaire insuffisante, probablement en raison du fait que le produit aboutit souvent dans le tissu adipeux. L'emploi d'un vaccin qui a été congelé ou mal mélangé a également entraîné une réponse immunitaire insatisfaisante et un tel vaccin ne devrait pas être utilisé.

Les réponses immunitaires induites par une injection intradermique ont été variables; cette voie d'administration n'est pas recommandée.

Doses de rappel et revaccination

L'administration de doses systématiques de rappel à des personnes immunocompétentes n'est pas nécessaire, car il semble que la protection dure au moins 15 ans. De plus, les personnes dont les tests sérologiques ont déjà révélé la présence d'anticorps protecteurs ne présenteront pas de marqueurs de l'infection lorsqu'elles sont exposées au VHB, que leurs anticorps aient diminué ou non. Ce phénomène est probablement dû à la réponse anamnestique du système immunitaire à l'agression par le VHB. Ainsi, l'absence d'anticorps anti-HBs détectables chez une personne qui s'est déjà révélée porteuse d'anticorps anti-HBs ne signifie pas que celle-ci n'est pas protégée, car la mémoire immunologique persiste. L'administration de doses de rappel dans ces cas n'est pas indiquée. Des études sur la protection à long terme détermineront cependant si des doses de rappel du vaccin seront nécessaires.

L'administration de doses additionnelles du vaccin jusqu'à concurrence de trois doses conférera une protection chez 50 % à 70 % des personnes par ailleurs en bonne santé qui n'ont pas présenté de réponse immunitaire après la première série de vaccins. Il convient d'administrer des doses additionnelles et d'effectuer simultanément des tests après chaque dose lorsqu'il faut vérifier la réponse au vaccin. Les personnes qui ne répondent pas aux trois doses additionnelles de vaccin sont peu susceptibles de tirer des bienfaits de doses subséquentes.

Il arrive souvent que les personnes immunodéficientes n'aient pas une réponse immunitaire optimale au vaccin et peuvent avoir besoin d'une quantité additionnelle d'antigènes pour produire une réponse immunitaire. Si elles parviennent à produire une telle réponse et que celle-ci par la suite diminue, l'exposition subséquente au VHB pourra entraîner chez ces personnes la maladie ou un portage du virus. Par conséquent, il peut être nécessaire d'administrer des doses de rappel à ces sujets qui ont produit une réponse initiale. On ignore à quel moment il convient d'administrer les doses de rappel aux personnes immunodéficientes qui sont continuellement exposées au VHB et qui ont produit une réponse initiale. Il faut envisager d'effectuer un contrôle périodique de la présence d'anticorps anti-HBs, en tenant compte de la gravité de la déficience immunitaire et de la persistance du risque d'exposition au VHB. Si des tests de détection des anticorps montrent une protection sous-optimale, une dose de rappel devrait être administrée et de nouveaux tests de contrôle devraient être effectués au besoin.

Tests sérologiques de détection de l'antigène et de l'anticorps
Avant l'immunisation

Grossesse
Toutes les femmes enceintes doivent faire l'objet d'un dépistage systématique de l'AgHBs lors de leur première consultation prénatale. Si ce dépistage n'a pas eu lieu au cours de la grossesse, il doit être fait lors de l'accouchement. Les femmes enceintes chez qui l'on ne décèle aucun des marqueurs sérologiques de l'hépatite B aiguë ou chronique mais qui sont considérées comme à risque élevé d'infection à VHB doivent être invitées à se faire vacciner contre l'hépatite B à la première occasion et l'on doit vérifier leur réponse immunitaire. Il peut être nécessaire d'effectuer un nouveau test avant l'accouchement dans le cas des femmes non infectées et non vaccinées dont le comportement continue de les exposer à un risque élevé. Les bébés dont la mère est porteuse de l'AgHBs devraient faire l'objet d'une prophylaxie post-exposition.

Enfants adoptés à risque élevé
Les enfants adoptés qui sont originaires de pays, de régions géographiques ou de milieux familiaux où l'on observe une forte prévalence de l'infection à VHB devraient subir des tests de détection de l'AgHBs. Si ces tests sont positifs, il faut immuniser les contacts familiaux avant l'adoption.

Autres personnes courant un risque élevé d'infection à VHB
Un dépistage sérologique systématique avant la vaccination, qu'il s'agisse de l'AgHBs, des anticorps anti-HBs ou anti-HBc, est recommandé pour les personnes qui courent un risque élevé d'avoir été infectées. On peut ainsi repérer les sujets déjà infectés ou immuns, pour qui la vaccination n'est pas utile. Le dépistage facilitera également la prise en charge médicale et le suivi des contacts des personnes qui se révèlent déjà infectées et aidera à éviter que l'on croit à tort qu'il n'existe aucun risque pour l'entourage.

Le coût de ces tests pourrait être inférieur ou non à celui de la vaccination, tout dépendant de la prévalence de l'infection à VHB dans la population à risque élevé. Un dépistage sérologique systématique des anticorps avant la vaccination ne convient cependant pas pour des raisons pratiques aux programmes de vaccination universelle.

Après l'immunisation

Le taux de séroconversion après la vaccination contre l'hépatite B chez des sujets bien portants est habituellement de 90 % ou plus, et de 98 % ou plus chez les enfants. Il n'est donc pas nécessaire de procéder à une recherche des anticorps après la vaccination dans le cadre des programmes de vaccination universelle.

Il est toutefois recommandé d'effectuer des tests sérologiques après la vaccination dans les cas où il est important d'assurer une protection contre une exposition connue à l'hépatite B qui se poursuit ou qui pourrait se répéter. Les nouveau-nés dont la mère est infectée, les partenaires sexuels et les contacts domiciliaires de porteurs chroniques et les sujets qui ont été immunisés en raison de leur travail appartiennent à cette catégorie. Si les titres d'anticorps anti-HBs ne peuvent assurer une protection, on procédera à une revaccination conformément aux recommandations présentées ci-dessus (voir Doses de rappel et revaccination du Guide).

Plus particulièrement, on doit rechercher les anticorps anti-HBs après la vaccination chez tous les travailleurs de la santé et les étudiants dans le domaine de la santé pour vérifier leur réponse immunitaire et déterminer s'il y a lieu de les vacciner de nouveau lorsque la première série vaccinale ne fournit pas la protection voulue. Idéalement, des tests devraient être effectués entre 1 et 6 mois après la dernière dose du vaccin. Si un travailleur de la santé a reçu tous les vaccins contre le VHB plus de 6 mois auparavant, des tests de détection des anticorps anti-HBs devraient tout de même être réalisés dans le cadre de l'évaluation systématique de la santé au travail ou lorsqu'un travailleur a pu être exposé (voir la figure 1). Ce type d'évaluation systématique revêt une importance encore plus grande dans le cas des nouveaux professionnels, immunisés à l'adolescence qui commencent leur formation.

Les résultats des tests effectués après la vaccination devraient être consignés dans le dossier médical de la personne et lui être communiqués. Si l'on possède la preuve que la personne est porteuse d'anticorps protecteurs, il n'y a pas lieu de répéter les tests ni de revacciner la personne, même en cas d'exposition certaine. Si l'on découvre qu'un travailleur de la santé qui n'a jamais subi de tests ne possède pas de titres d'anticorps suffisants, l'administration d'une seconde série de vaccins est indiquée. Si les tests sont réalisés après l'intervalle recommandé de 6 mois, des résultats négatifs peuvent indiquer l'échec de la primovaccination ou une diminution des anticorps accompagnée cependant d'une réponse anamnestique à la stimulation par le virus ou le vaccin. Dans l'un ou l'autre cas, la revaccination est indiquée, car il est impossible de distinguer ces deux éventualités.

La détection de titres protecteurs d'anticorps anti-HBs après chaque dose d'une seconde série vaccinale peut confirmer l'inutilité d'administrer d'autres doses, une fois qu'un titre protecteur a été obtenu. La détermination de la réponse immunitaire une fois que la revaccination est complète permettra d'identifier ceux qui ne répondent pas à deux séries vaccinales et qui devront recevoir une immunisation passive après une exposition éventuelle à l'hépatite B.

Il faut également faire subir des épreuves sérologiques aux sujets immunodéficients une fois la série vaccinale terminée. Si le titre d'anticorps n'est pas suffisant, il faut recommencer la série vaccinale et si, une fois de plus, le taux d'anticorps se révèle insuffisant, il faut fournir à la personne des conseils sur les autres méthodes permettant de réduire les risques d'infection. Si la personne immunodéficiente finit par présenter une réponse immunitaire, une réévaluation périodique du titre d'anticorps et l'administration de doses de rappel peuvent être indiquées (voir ci-dessus).

Conditions d'entreposage

Le vaccin contre l'hépatite B devrait être conservé à une température se situant entre 2 oC et8 oC et ne devrait pas être congelé.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre l'hépatite B peut être administré en même temps que d'autres vaccins, mais à des sites différents. Une aiguille et une seringue nouvelles doivent être utilisées pour chaque vaccin.

Effets secondaires

Les vaccins contre l'hépatite B sont bien tolérés et peuvent être administrés sans danger aux adultes et aux enfants. Les effets secondaires signalés sont habituellement bénins et temporaires, se limitant en général à une sensibilité au site d'injection et à une élévation de la température ne dépassant pas 37,7 °C. La douleur n'est cependant pas plus fréquente que dans le cas où un placebo a été administré. Comme pour tous les vaccins, une réaction anaphylactique peut se produire, mais seulement dans de très rares cas. Il est arrivé, quoique rarement, que des cas de polyarthrite rhumatoïde et de maladies démyélinisantes du système nerveux central soient signalés, mais un lien causal avec le vaccin contre l'hépatite B n'a pas été établi malgré des recherches continues et approfondies. Il est probable que toute association dans le temps soit une pure coïncidence.

Aucun effet secondaire n'a été observé lorsque les vaccins contre l'hépatite B ont été administrés à des sujets immuns ou à des porteurs de l'hépatite B.

Contre-indications

La seule contre-indication du vaccin contre l'hépatite B est une réaction anaphylactique antérieure à l'un des composants du vaccin.

Précautions

Le vaccin contre l'hépatite B peut être administré sans danger aux femmes enceintes ou qui allaitent pour lesquelles ce vaccin est recommandé. Comme l'hépatite B aiguë peut être très grave pour la femme enceinte et entraîner une infection chronique chez le bébé, on ne devrait pas retarder l'administration du vaccin lorsqu'il est indiqué. Bien qu'on ne possède pas de données sur l'innocuité de ces vaccins pour le fotus, on croit que le risque est négligeable vu que les vaccins contiennent des sous-unités non infectieuses.

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