L' hépatite A

L'hépatite A

Le virus de l'hépatite A (VHA) est un virus à ARN comptant un seul sérotype. L'infection par ce virus cause habituellement une hépatite clinique chez les adultes et les enfants d'âge scolaire, mais est souvent asymptomatique chez les enfants plus jeunes. Les symptômes habituels sont l'anorexie, les nausées, la fatigue, la fièvre et l'ictère. La gravité de la maladie augmente avec l'âge. Le malade peut prendre 4 à 6 semaines et parfois des mois à s'en remettre. Dans environ 15 % des cas, on observe une hépatite récurrente persistant jusqu'à un an, on ne connaît pas de cas d'infection chronique qui ait duré plus longtemps. Dans environ 25 % des cas signalés chez des adultes, il faut hospitaliser le malade. La maladie fulminante avec nécrose hépatique est rare, mais elle peut être mortelle. Les personnes qui souffrent d'une maladie hépatique chronique préexistante courent un risque accru de complications graves associées à une infection à VHA. On estime que le taux général de mortalité due à l'hépatite A se situe entre 0,1 % et 0,3 %, mais qu'il peut atteindre 1,8 % passé l'âge de 50 ans.
Épidémiologie

La transmission du VHA se fait par la voie fécale-orale, par contact direct avec des personnes infectées ou, de façon indirecte, par la consommation d'eau ou d'aliments contaminés, en particulier des crustacés et coquillages crus. Le virus peut survivre pendant des jours, voire des semaines, dans l'environnement. Le virus est excrété dans les selles et, partant, l'infectiosité est maximale durant la dernière partie de la période d'incubation, l'infectiosité atteignant un sommet durant les 2 semaines précédant l'apparition des symptômes. L'infectiosité diminue rapidement par la suite et le malade cesse d'être infectieux peu après l'apparition de l'ictère. Bien que les humains constituent le principal réservoir du VHA, l'infection n'est jamais persistante. La période d'incubation varie de 15 à 50 jours, la moyenne étant de 20 à 30 jours. L'infection confère habituellement une immunité pour la vie entière.

Au Canada, le nombre annuel de cas d'infection à VHA signalés entre 1990 et 1999 au Registre national des maladies à déclaration obligatoire a varié entre 890 et 3 020, les taux correspondants variant entre 3,0 et 10,8 pour 100 000 habitants. Compte tenu du fait qu'il y a sous-déclaration des cas et que l'infection est souvent asymptomatique, le nombre réel de cas est cependant beaucoup plus élevé. En 1999, le taux signalé était 1,6 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Les taux d'incidence selon l'âge étaient les plus élevés dans le groupe des 25 à 59 ans et les plus faibles chez ceux de < 5 ans ou de > 59 ans; 18 % de tous les cas sont survenus chez des sujets de < 15 ans, groupe d'âge chez lequel la maladie est souvent asymptomatique. Bien qu'on ne dispose pas de données représentatives pour l'ensemble de la population canadienne, une étude effectuée dans une cohorte de femmes en âge de procréer par le British Columbia Centre for Disease Control montre que les taux de prévalence selon l'âge des anticorps anti-VHA, lesquels sont indicateurs d'une infection antérieure, augmentaient régulièrement entre l'âge de 15 à 16 ans (13,5 %) et l'âge de 40 à 44 ans (40,6 %).

L'immunité à l'égard de l'infection à VHA croît avec l'âge. Environ 3 % des enfants de < 13 ans sont immuns, comparativement à plus de 60 % des adultes de > 60 ans. La différence dans les taux d'immunité reflète l'accumulation progressive des anticorps avec le temps et la plus forte probabilité d'exposition dans le passé lorsque l'infection était plus courante.

Voici les principaux facteurs de risque d'infection à VHA au Canada :

* le fait d'habiter dans certaines collectivités des régions rurales ou éloignées qui ne disposent pas d'installations sanitaires adéquates ni d'une source sûre d'approvisionnement en eau potable;
* le fait de vivre dans certains établissements, comme les centres correctionnels ou les centres pour déficients intellectuels;
* la consommation de drogues illicites par voie orale ou par injection;
* les comportements sexuels comportant des contacts anaux, en particulier entre hommes;
* le fait de voyager ou d'habiter dans des pays où les installations sanitaires sont inadéquates.

En général, le facteur de risque le plus courant d'infection à VHA est l'exposition à un membre du ménage ou à un partenaire sexuel récemment diagnostiqué. Vingt-cinq pour cent des cas ne possèdent aucun facteur de risque identifiable. Au Canada, à la différence des É.-U., aucune éclosion d'infection à VHA n'a été recensée chez les enfants ou le personnel de garderie en l'absence d'éclosion dans la collectivité.

Les cas signalés chez des personnes qui rentrent de voyage ou qui ont eu des contacts avec des voyageurs, y compris des enfants, représentent une grande proportion des cas déclarés; certains cas sont survenus chez des personnes qui ont passé < 2 semaines dans une région d'endémie. Le risque que courent les voyageurs réceptifs qui se rendent dans des pays en développement est, selon les estimations, de 3 à 5 pour 1 000 voyageurs par mois, et augmente chez les personnes qui consomment de l'eau ou des aliments préparés ou conservés dans de mauvaises conditions d'hygiène. Le risque croît également proportionnellement à l'incidence relative du VHA dans différents pays et ceci est peut-être lié à la probabilité de consommer des aliments préparés par une personne infectieuse.
Préparations vaccinales homologuées

Quatre vaccins inactivés monovalents contre l'hépatite A sont homologués au Canada. Certaines données démontrent que ces quatre vaccins sont interchangeables, malgré les différences dans les calendriers d'administration et les systèmes de mesure de la teneur en antigènes. Deux vaccins combinés contre l'hépatite A et l'hépatite B, un pour les adultes et un pour les enfants, ont également été autorisés au Canada (voir le tableau et le chapitre sur les Vaccins combinés contre l'hépatite).

Dans trois des vaccins contre le VHA (HavrixMC, Vaqta® et Avaxim®), on utilise diverses souches de virus adaptés pour les cultures cellulaires qui sont inoculés dans des fibroblastes humains, purifiés par des lysats cellulaires, puis inactivés par un traitement au formaldéhyde et absorbés sur de l'hydroxyde d'aluminium. Dans le quatrième vaccin (Epaxal Berna®), des virosomes de l'influenza reconstitués et immunostimulants sont utilisés comme adjuvants. Une description complète et détaillée de ces vaccins a déjà été publiée dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada.

On peut avoir recours aux immunoglobulines (IG) pour une protection de courte durée contre le VHA chez les nourrissons et chez les sujets immunodéficients (qui peuvent ne pas avoir une réponse suffisante au vaccin contre l'hépatite A), et chez les personnes pour lesquelles le vaccin est contre-indiqué (voir Produits d'immunisation passive). PDF
Efficacité et immunogénicité

Tous les vaccins contre l'hépatite A ont été associés à des taux élevés d'immunogénicité et, dans au moins 85 % à 90 % des cas, ils réussissent à prévenir la maladie clinique.

Des études épidémiologiques portant sur des éclosions d'hépatite A ont montré à maintes reprises que l'utilisation du vaccin dans la population réceptive met fin à l'éclosion, ce qui donne à penser que l'administration du vaccin avant l'exposition confère presque toujours une protection. Cette conclusion est également corroborée par une étude italienne où l'administration du vaccin aux contacts familiaux a contribué à prévenir la survenue de cas secondaires. La production d'anticorps protecteurs semble survenir rapidement, dans les 3 semaines suivant l'immunisation.

Dans des études sérologiques portant sur tous les vaccins contre l'hépatite A, de 95 % à 100 % des sujets présentaient toujours des titres protecteurs d'anticorps sériques contre le VHA 4 semaines après l'administration d'une seule dose d'un vaccin inactivé quelconque contre l'hépatite A.
Indications

Prophylaxie pré-exposition

L'administration du vaccin contre l'hépatite A dans le cadre d'une prophylaxie pré-exposition est recommandée chez les sujets qui courent un risque accru d'infection. Les personnes pour lesquelles le vaccin est indiqué sont les suivantes :

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les voyageurs qui se rendent dans des pays où l'hépatite A est endémique, en particulier si le voyage comporte un séjour en zone rurale ou dans des endroits où les installations sanitaires sont inadéquates; le risque de contracter l'hépatite A augmente en fonction de la durée et de la fréquence des voyages, mais la plupart des cas associés à des voyages sont survenus chez des personnes qui avaient passé ≤ 2 semaines dans une région endémique;
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les résidents de collectivités où les taux d'endémicité sont élevés ou qui risquent de connaître des éclosions d'infection à VHA;
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les membres des forces armées, les travailleurs des secours d'urgence et autres personnes susceptibles d'être envoyées après un court préavis à l'étranger, dans des régions où le taux d'infection à VHA est élevé;
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les résidents et le personnel d'établissements pour déficients intellectuels où il y a évidence de transmission soutenue du VHA;
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les détenus de centres correctionnels où il y a évidence de transmission soutenue du VHA;
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les personnes qui courent des risques d'infection dus à leurs habitudes de vie, notamment les personnes qui consomment des drogues par voie orale ou par injection dans des conditions insalubres et les hommes qui ont des contacts sexuels avec d'autres hommes, en particulier lorsqu'il y a un risque de rapports oro-anaux;
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les personnes atteintes de maladie hépatique chronique qui ne sont pas nécessairement exposées à un risque accru d'infection mais qui courent un risque plus élevé d'hépatite A fulminante lorsqu'elles sont infectées;
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les sujets atteints d'hémophilie A ou B qui reçoivent des facteurs de coagulation dérivés du plasma; la méthode faisant appel à un solvant-détergent, actuellement utilisée pour préparer tous les concentrés de facteur VIII et certains concentrés de facteur IX, ne permet pas d'inactiver complètement le VHA, vu que le virus n'a pas d'enveloppe;
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les gardiens de zoo, les vétérinaires et les chercheurs qui travaillent avec des primates non humains;
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les travailleurs participant à des recherches sur le virus de l'hépatite A ou à la production du vaccin contre l'hépatite A qui peuvent être exposés au VHA;
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toute personne qui désire réduire son risque de contracter le VHA.

La probabilité qu'une personne n'appartenant pas aux groupes à risque susmentionnés soit infectée au Canada est faible.

Prophylaxie post-exposition

Selon une étude, le vaccin contre l'hépatite A serait au moins aussi efficace que les IG pour prévenir l'infection à VHA. Bien qu'il soit nécessaire de disposer de plus d'études sur l'utilisation du vaccin dans le cadre de la prophylaxie post-exposition afin de vérifier complètement son effet, le vaccin contre l'hépatite A utilisé dans la première semaine suivant l'exposition semble être très efficace comme mesure de prévention de l'infection chez les contacts identifiés. Le vaccin est alors préférable aux IG. On devrait donc administrer une dose du vaccin contre l'hépatite A, dans la semaine suivant l'exposition, aux sujets qui ont été en contact avec le VHA. La vaccination doit également être envisagée s'il s'est écoulé > 1 semaine depuis l'exposition, vu qu'on ne possède aucune donnée sur l'efficacité du vaccin après > 1 semaine.

Les contacts familiaux et d'autres personnes qui ont des contacts étroits avec des cas prouvés ou suspects d'infection à VHA devraient faire l'objet d'une immunoprophylaxie post-exposition. La vaccination doit également être envisagée lorsque l'hépatite A survient dans des garderies, en particulier si elles sont fréquentées par des enfants en couche. La prophylaxie post-exposition n'est pas nécessaire dans le cas d'autres contacts, tels que ceux en milieu scolaire, les collègues de travail ou les travailleurs de la santé qui prennent soin de cas infectés par le VHA à moins qu'on ne soupçonne l'existence d'une éclosion (voir la prochaine section, Lutte contre les éclosions).

Si le vaccin contre l'hépatite A n'est pas disponible ou est trop coûteux pour une prophylaxie post-exposition, des IG peuvent être administrées à la place. Les IG sont encore l'agent immunoprophylactique recommandé pour les nourrissons de < 1 an, pour les personnes immunodéficientes, qui peuvent ne pas avoir une réponse satisfaisante au vaccin, et pour celles pour lesquelles le vaccin est contre-indiqué (voir Produits d'immunisation passive pour les posologies). PDF

Lutte contre les éclosions

Lors de plusieurs éclosions, le vaccin contre l'hépatite A a été utilisé pour freiner la transmission du virus dans des collectivités. Cette expérience confirme l'utilité du vaccin dans le cadre de la lutte contre les éclosions. Le vaccin a été utilisé efficacement à cette fin lors de trois éclosions au Canada - à Kitchener-Waterloo en 1997, à Montréal en 1997-1998 et sur l'île de Vancouver en 1995-1996 - et lors d'une éclosion en Alaska aux États-Unis. Selon les données et l'expérience décrites dans ces rapports, le vaccin contre l'hépatite A devrait être considéré comme une importante mesure de lutte dans le cadre d'une intervention coordonnée de santé publique contre les éclosions d'hépatite A dans la collectivité et dans des établissements.

Immunisation universelle

Des programmes de vaccination universelle contre l'hépatite A pourraient être offerts, car on dispose de vaccins sûrs et efficaces. Aux États-Unis, il existe de tels programmes dans les États où l'incidence de l'infection à VHA dépasse la moyenne nationale. L'OMS recommande cependant d'adopter des programmes ciblés dans les pays de faible endémicité, tels que le Canada. Voici quelques-uns des avantages et inconvénients associés aux programmes universels de vaccination contre l'hépatite au Canada :

Avantages

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le vaccin est très efficace;
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la maladie peut être modérément grave et des décès peuvent se produire; un plus grand nombre d'adultes âgés sont maintenant réceptifs car ils risquent moins que les générations précédentes d'avoir été exposés durant leur enfance et, s'ils deviennent infectés, ils risquent plus que les jeunes de souffrir d'une maladie grave;
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la maladie comporte des coûts sociaux et économiques pour les personnes atteintes;
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un plus grand nombre de voyageurs seraient vaccinés avant de se rendre dans des régions endémiques, ce qui contribuerait à prévenir la transmission de la maladie à leur retour et la survenue éventuelle de cas secondaires au Canada;
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il y aurait un moins grand nombre d'éclosions et, partant, les coûts associés à la lutte et aux interventions seraient réduits;
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on n'a pas évalué l'efficacité des programmes ciblés et il se peut qu'ils ne soient pas rentables; certaines des personnes à risque peuvent ne pas bénéficier des programmes ciblés.

Inconvénients

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le vaccin coûte cher, bien que l'établissement de prix concurrentiels puisse réduire les coûts;
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la prévalence de la maladie est peu élevée dans l'ensemble de la population;
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il y a des coûts importants associés à l'administration du vaccin aux vaccinés;
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d'autres vaccins sont en concurrence pour obtenir des fonds publics;
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la population peut ne pas très bien accepter un programme de vaccination contre une infection dont l'incidence est faible.

Il faut songer à instaurer un programme de vaccination universelle contre l'hépatite A au Canada, mais cette décision dépendra des circonstances particulières dans chaque province ou territoire. On doit discuter plus à fond de la question à l'échelle nationale, peut-être par le biais d'une conférence de concertation, et une étude coûts-bénéfices doit être entreprise avant la mise en œuvre de tels programmes. Ceux-ci devraient aider les personnes qui peuvent être à risque mais qui ne se font pas vacciner avant une exposition, telles que les voyageurs non immunisés qui se rendent dans des régions endémiques et les contacts étroits de ces derniers. Bien que le risque à vie de contracter l'hépatite A varie avec le temps et selon la cohorte de population et qu'il soit donc difficile de le quantifier, plus de la moitié des personnes qui ont aujourd'hui > 60 ans ont déjà souffert de la maladie. Le risque à vie actuel est probablement plus faible, mais peut être assez important par suite de la multiplication des voyages.

Les personnes pour qui la vaccination systématique n'est pas nécessaire

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Les enfants qui fréquentent les garderies et le personnel de ces établissements. Il est rare qu'on signale des éclosions dans ce type d'établissement au Canada. De plus, les tests sérologiques n'ont pas permis d'établir que les employés ou les enfants de ces établissements sont exposés à un risque accru d'infection.
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Les travailleurs de la santé ne sont pas considérés comme étant exposés à un risque accru si les mesures habituelles de prévention de l'infection peuvent être appliquées. Les données tirées d'études portant sur la sérologie des travailleurs de la santé n'ont pas révélé une prévalence d'infection à VHA plus élevée dans cette population.
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Les travailleurs des réseaux d'égout peuvent être exposés à un risque plus élevé pendant une éclosion dans la collectivité, mais les données dont on dispose ne permettent pas de formuler une recommandation en faveur de la vaccination systématique.
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Les manipulateurs d'aliments peuvent être à l'origine d'éclosions d'hépatite A, mais ils ne sont pas eux-mêmes exposés à un risque accru d'infection en raison de leur travail. Il n'a pas été établi dans quelle mesure la vaccination de ces travailleurs serait une mesure pratique ou efficace qui aiderait à réduire les éclosions d'origine alimentaire.

Calendrier et posologie

Les calendriers d'administration aux adultes et aux enfants des quatre vaccins contre l'hépatite A sont indiqués au tableau, de même que la teneur en antigènes et le volume des doses.

Si un sujet n'a pas reçu la deuxième dose du vaccin contre l'hépatite A, on peut la lui administrer à tout moment sans répéter la première dose.

Étant donné que tous les vaccins contre le VHA homologués au Canada sont composés d'antigènes du VHA similaires et que chaque vaccin seul est capable d'induire des taux élevés d'anticorps protecteurs, il est probable que n'importe quel vaccin pourrait être utilisé comme seconde dose pour renforcer l'immunité induite par les autres. Si le même produit n'est pas disponible pour la seconde dose, cela ne devrait donc pas être une raison pour ne pas administrer cette seconde dose du vaccin contre le VHA. Il n'est pas non plus nécessaire de répéter la première dose de vaccin dans de telles circonstances. Le moment d'administration de la dose dans un tel cas dépendra du vaccin alors utilisé.
Voie d'administration

Les vaccins contre l'hépatite A devraient être administrés par voie intramusculaire.
Doses de rappel et revaccination

Bien qu'on ne connaisse pas la durée de la protection conférée par le vaccin et qu'on ignore donc s'il est nécessaire d'administrer des doses de rappel additionnelles après les deux doses de vaccin contre l'hépatite A, des modèles cinétiques de déclin des anticorps semblent indiquer que des titres d'anticorps protecteurs devraient persister pendant au moins 20 ans. Si des études futures révèlent qu'il est nécessaire d'administrer des doses de rappel, de nouvelles recommandations seront alors présentées.
Tests sérologiques

Avant l'immunisation

Certaines études ont montré que les tests sérologiques effectués avant l'immunisation ne sont rentables que dans les populations où le taux d'immunité est élevé. Des variations dans le coût des tests et du vaccin modifieront ces analyses et le taux précis d'immunité dans la population où le test deviendra rentable. Il faut néanmoins envisager d'effectuer des tests avant la vaccination pour déterminer l'immunité à l'égard du VHA dans les populations susceptibles d'avoir des taux plus élevés d'immunité préexistante. Les Canadiens âgés et les personnes vivant dans des pays où le VHA est endémique en sont deux exemples. En outre, on devrait considérer l'évaluation de l'immunité avant de vacciner les personnes qui ont des antécédents d'hépatite ou d'ictère qui peuvent avoir été causés par le VHA.

Après l'immunisation

Le taux élevé de réponse au vaccin fait en sorte qu'il n'est pas nécessaire d'effectuer des tests sérologiques systématiques. De plus, les trousses commerciales ne sont pas toujours un moyen fiable de détecter les anticorps induits par un vaccin.
Conditions d'entreposage

Le vaccin contre l'hépatite A devrait être conservé à une température située entre 2 °C et 8 °C et ne devrait pas être congelé. Les fioles ouvertes de Vaqta® devraient être utilisées rapidement car elles ne contiennent aucun agent de conservation.
Administration simultanée d'autres vaccins

L'administration concomitante d'autres vaccins à d'autres points d'injection risque peu de compromettre la réponse immunitaire au vaccin contre le VHA. Des études ont montré que l'administration simultanée de certains des vaccins contre l'hépatite A et de divers autres vaccins, tels que ceux contre la fièvre jaune, la typhoïde et le choléra, ne réduit pas la réponse immunitaire à l'un ou l'autre des vaccins, mais on ne dispose pas de données complètes sur tous les vaccins contre l'hépatite A.

Des vaccins combinés contre l'hépatite A et B sont homologués au Canada pour les adultes et les enfants (voir le tableau). Des essais cliniques n'ont pas mis en évidence d'augmentation des effets secondaires ni de réduction importante sur le plan clinique de la protection contre l'infection par les deux virus, mais ont plutôt montré qu'il est possible que l'efficacité des vaccins soit accrue lorsqu'ils sont administrés en association.
Effets secondaires

Les effets secondaires signalés chez les vaccinés sont habituellement bénins et temporaires, se limitant à une sensibilité et à une rougeur au site d'injection. Au nombre des effets secondaires moins fréquents figurent les céphalées, un malaise, la fièvre, la fatigue et des symptômes gastro-intestinaux. Les enfants semblent moins présenter d'effets secondaires localisés que les adultes. On n'a pas constaté de différence significative dans les symptômes entre la dose initiale et les doses subséquentes ni lorsque le sujet était déjà immun. De rares cas de réactions anaphylactiques ont été signalés.
Contre-indications

Le vaccin contre l'hépatite A ne devrait pas être administré à une personne qui a déjà eu une réaction anaphylactique à un composant de la préparation vaccinale. Comme chaque vaccin contient des composants différents, il est important d'établir la cause spécifique de la réaction anaphylactique, dans la mesure du possible, et de se reporter à la description du vaccin donnée par le fabricant.
Précautions

On n'a pas étudié l'innocuité du vaccin contre l'hépatite A durant la grossesse dans le cadre d'essais cliniques. Comme le vaccin est préparé à partir du virus inactivé, le risque pour le fœtus en développement devrait cependant être négligeable. Le vaccin peut donc être administré aux femmes enceintes lorsqu'il est indiqué. Il ne présente aucun danger pour les femmes qui allaitent.

Le vaccin contre l'hépatite A peut être également administré sans danger aux personnes souffrant de maladies chroniques ou d'immunodéficience. Bien que l'efficacité du vaccin puisse être réduite chez les sujets immunodéficients, celui-ci confère malgré tout une certaine protection contre le VHA dans ces populations et devrait être envisagé comme mesure avant l'exposition dans les cas où le vaccin est indiqué. Il est toujours recommandé d'administrer des IG aux sujets immunodéficients dans le cadre d'une immunoprophylaxie post-exposition.
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