La fièvre jaune

La fièvre jaune

La fièvre jaune (FJ) est une fièvre hémorragique zoonotique causée par un arbovirus propagé par les moustiques de l'espèce Aedes aegypti. L'évolution de la FJ comporte trois stades : une période de maladie fébrile non spécifique accompagnée de céphalée, de malaise, de faiblesse, de nausées et de vomissements est suivie par une brève période de rémission, à laquelle succède, dans un troisième temps, une fièvre hémorragique accompagnée de saignements digestifs et d'hématémèse, d'ictère, d'hémorragies, d'instabilité cardiovasculaire, d'albuminurie, d'oligurie et de myocardite. Le taux de létalité s'élève à 50 %.

La FJ est une maladie quarantenaire assujettie au Règlement sanitaire international. Les cas doivent être signalés à l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) dans les 24 heures par l'entremise de la Division de la quarantaine et de la santé des migrants de Santé Canada. Il faut contacter immédiatement la Division au numéro 613-954-3236 si l'on soupçonne un cas de FJ. Après les heures de bureau, prière de communiquer avec le médecin de garde, au numéro 613-545-7661.

Épidémiologie

La FJ est endémique dans les régions tropicales de l'Afrique subsaharienne équatoriale et de l'Amérique du Sud entre les latitudes 15 degrés nord et 15 degrés sud (voir les cartes 1 et 2). Elle ne sévit pas en Asie, bien que le vecteur de la maladie Aedes aegypti y soit présent. Dans beaucoup de pays, les moustiques du genre Aedes sont endémiques, mais ils ne sont pas porteurs du virus. Ces pays peuvent, en vertu du Règlement sanitaire international, exiger une preuve de vaccination contre la FJ aux voyageurs qui veulent y entrer.

À l'échelle mondiale, 90 % des cas de FJ surviennent en Afrique et 10 %, dans les Amériques. La maladie se manifeste sous deux formes épidémiologiques, la forme urbaine et la forme sylvatique (ou fièvre jaune de brousse), toutes deux causées par le même virus. Les éclosions urbaines sont attribuables à la transmission du virus par Aedes aegypti, moustique très répandu sous les tropiques. La FJ urbaine sévit particulièrement en Afrique et pourrait devenir préoccupante en Amérique du Sud. La FJ sylvatique est une maladie des singes des forêts d'Amérique du Sud et d'Afrique, transmise à l'humain, notamment aux travailleurs forestiers et aux employés des sociétés pétrolières, par les moustiques Aedes de ces forêts.

La recrudescence récente de la FJ dans certains pays a incité l'OMS à prévoir la vaccination systématique contre la FJ dans le Programme élargi de vaccination.

La lutte contre la FJ comprend la protection contre les moustiques du genre Aedes qui piquent le jour, l'élimination du moustique A. aegypti des zones urbaines et la vaccination des personnes qui risquent d'être exposées au virus. Les Canadiens non immunisés peuvent contracter la FJ au cours de voyages à l'étranger, mais ils ne peuvent pas la transmettre à leur retour au pays, puisque le moustique vecteur n'y est pas présent.

Depuis 1996, des cas de FJ ont été signalés chez des voyageurs américains et européens qui s'étaient rendus dans des régions d'Afrique et d'Amérique du Sud où cette maladie est endémique. Fait digne de mention, aucun de ces touristes n'avait été vacciné contre la FJ. Aucun cas de FJ n'a été signalé à Santé Canada depuis 1924, année où la surveillance de cette maladie a été instaurée.

Préparations vaccinales homologuées

Un vaccin vivant contre la FJ (YF-VAX^®), fabriqué par Aventis Pasteur, est homologué au Canada. Il est préparé dans des embryons de poulet, à partir de la souche atténuée 17D. La préparation lyophilisée renferme du sorbitol et de la gélatine qui servent de stabilisants. Il n'y a aucun agent de conservation dans le vaccin ni dans le diluant qui l'accompagne.

Efficacité et immunogénicité

L'immunité se développe 10 jours après la primovaccination et persiste pendant plus de 10 ans.

Indications

Le vaccin est recommandé pour tous les voyageurs âgés de ≥ 9 mois qui circulent ou habitent dans des pays d'Afrique, d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud où les cas de FJ doivent être déclarés ou qui exigent la vaccination contre la FJ. La vaccination est également recommandée pour les personnes qui doivent se rendre à l'extérieur des zones urbaines, dans des pays qui ne déclarent pas officiellement les cas de FJ, mais qui sont situés dans les zones d'endémicité de cette maladie (voir les cartes 1 et 2). On recommande également la vaccination du personnel de laboratoire appelé à manipuler le virus de la FJ.

Il y a lieu de vacciner les nourrissons de 4 à 9 mois, les femmes enceintes, les personnes immunodéprimées et les voyageurs de > 65 ans seulement s'ils doivent se rendre dans des régions à risque élevé, si le voyage ne peut être retardé et s'il est impossible de bien se prémunir contre les piqûres de moustiques. Le vaccin ne doit pas être administré aux nourrissons de <>

Dans certains pays, le vaccin contre la FJ est requis par la loi comme condition d'entrée pour tous les voyageurs, quel que soit leur pays d'origine, et dans d'autres pays, pour les voyageurs en provenance de zones d'endémicité. Dans certains cas, le vaccin est recommandé, bien qu'il ne soit pas imposé par la loi, par exemple, si des cas de FJ ont été signalés dans le pays de destination. Dans certains pays asiatiques et d'autres pays tropicaux où aucun cas de FJ n'a jamais été recensé mais où le moustique vecteur est présent, on exige le vaccin pour des voyageurs en provenance d'un pays où la FJ est endémique afin d'éviter qu'ils n'introduisent la maladie dans le pays. Les services de santé publique sont en mesure de fournir les renseignements les plus récents sur les pays qui exigent le Certificat international de vaccination. On peut aussi communiquer avec le Programme de médecine des voyages de Santé Canada par Internet à http://www.santevoyage.gc.ca.

Le vaccin ne peut être administré aux voyageurs internationaux que par les centres de vaccination contre la FJ approuvés par Santé Canada, lesquels délivrent un Certificat international de vaccination dûment validé. On peut obtenir la liste de ces centres auprès du Programme de médecine des voyages de Santé Canada 613-957-8739. Le Certificat international de vaccination contre la FJ est valide pour 10 ans, à compter du 10^e jour suivant la primovaccination et immédiatement après la revaccination.

Les voyageurs qui ont besoin du certificat mais pour qui le vaccin contre la FJ est contreindiqué (voir la section Précautions et contre-indications) doivent tout de même se rendre à un centre approuvé de vaccination contre la FJ, où on leur remettra une exemption après avoir réalisé une évaluation individuelle du risque.

Les professionnels de la santé doivent savoir que les voyageurs non munis d'un Certificat international de vaccination en règle ou, à défaut d'une lettre exposant les motifs d'exemption, peuvent se voir refuser l'entrée dans un pays où ce document est exigé. Il est aussi possible qu'ils se fassent offrir de recevoir le vaccin au point d'entrée (p. ex., un aéroport), dans un centre dont les pratiques de vaccination ne répondent pas aux normes canadiennes.

Voie d'administration

Injection sous-cutanée.

Doses de rappel

On recommande la revaccination tous les 10 ans, au besoin. La revaccination fait grimper le titre d'anticorps, bien que les conclusions de plusieurs études indiquent que l'immunité persiste pendant au moins 30 ou 35 ans et probablement pendant toute la vie.

Tests sérologiques

Ni requis ni recommandés.

Conditions d'entreposage

La préparation lyophilisée doit être conservée dans un congélateur à la température recommandée par le fabricant jusqu'à sa reconstitution au moyen du diluant fourni par le fabricant (soluté physiologique stérile). Il faut éviter que le diluant ne gèle. Le vaccin non utilisé doit être jeté 1 heure après sa reconstitution.

Administration simultanée d'autres vaccins

La réponse sérologique au vaccin contre la FJ n'est pas entravée par l'administration simultanée d'autres vaccins vivants, y compris le vaccin oral contre le choléra et le vaccin oral contre la typhoïde. Si les autres vaccins vivants ne sont pas administrés en même temps, ils doivent être donnés à des intervalles d'au moins 4 semaines. Les vaccins inactivés peuvent être administrés simultanément ou n'importe quand après l'administration du vaccin contre la FJ. Le vaccin contre le choléra administré par voie parentérale (qui n'est plus utilisé au Canada) fait cependant exception à la règle. Il est préférable de l'administrer au moins 3 semaines après la vaccination contre la FJ pour éviter que les réponses immunitaires ne s'entravent mutuellement.

L'administration d'immunoglobulines et du vaccin contre la FJ, soit simultanément, soit dans un court intervalle, ne modifie pas la réponse immunitaire parce que les immunoglobulines sont peu susceptibles de contenir des anticorps dirigés contre le virus de la FJ.

Bien que la chloroquine inhibe la réplication du virus de la FJ in vitro, elle n'entrave pas la réponse immunitaire au vaccin chez les sujets qui en reçoivent dans le cadre d'une prophylaxie antipaludéenne.

Effets secondaires

Dans l'ensemble, le vaccin s'est révélé sûr et efficace. Des réactions locales ont été signalées après son administration; dans les 5 à 10 jours qui suivent, de 2 % à 5 % des personnes vaccinées présentent des symptômes mineurs, entre autres un léger mal de tête, une myalgie et une faible fièvre. Moins de 0,2 % des personnes vaccinées doivent mettre un frein à leurs activités quotidiennes. Les réactions d'hypersensibilité immédiate caractérisées par des éruptions cutanées, de l'urticaire ou de l'asthme sont rares (fréquence estimative de 1/130 000 à 1/250 000). Elles se produisent généralement chez les personnes qui ont des antécédents d'allergie aux œufs ou à d'autres substances. On a récemment découvert que les stabilisants à base de gélatine étaient à l'origine de réactions allergiques à d'autres vaccins.

Aux États-Unis, on a signalé deux cas d'encéphalite (sur un total de 34 millions de doses administrées) associés dans le temps au vaccin contre la FJ. Dans un de ces cas, dont l'issue a été mortelle, le virus de la souche 17D a été isolé dans le cerveau de la victime.

De 1996 à 2001, on a recensé dans le monde sept cas de syndrome évocateur d'une septicémie associés dans le temps au vaccin 17D contre la FJ. Cet effet secondaire n'avait jamais été signalé auparavant. Quatre de ces sept personnes étaient de nationalité américaine (âge : 63, 67, 76 et 79 ans) et une, de nationalité australienne (âge : 53 ans). Elles sont toutes tombées malades de 3 à 4 jours après l'administration du vaccin 17D 204. Les deux autres personnes (âge: 5 et 22 ans), de nationalité brésilienne, sont tombées malades de 3 à 4 jours après l'administration du vaccin 17DD (il est à noter que ce vaccin est différent de celui administré au Canada, aux États-Unis et en Australie). Toutes ces personnes ont été gravement malades et ont eu besoin de soins intensifs. Le syndrome évocateur d'une septicémie qu'elles ont présenté était caractérisé par de la fièvre, une hypotension, une insuffisance rénale, une élévation du taux d'enzymes hépatocellulaires, une hyperbilirubinémie, une lymphocytopénie et une thrombopénie. Six d'entre elles (85,7 %) sont décédées. L'estimation de la fréquence signalée de ce syndrome était de 2,5 pour 1 000 000 aux États-Unis et de 1 pour 11 500 000 au Brésil. Durant la période où ces effets secondaires sont survenus, il n'y avait aucun système officiel de déclaration des effets secondaires au Brésil. Chez quatre de ces cas, on a isolé le virus de la souche vaccinale ailleurs que dans le sang, notamment dans le liquide céphalorachidien, le cœur, le cerveau, le foie, le rein et la rate.

Selon les experts, le vaccin vivant atténué contre la FJ doit être considéré comme une cause probable du syndrome évocateur d'une septicémie dans ces cas. Des études sont en cours afin de déterminer la cause et les facteurs de risque de ces effets secondaires rares associés dans le temps à deux sous-types du vaccin 17D contre la FJ.

Au Canada, les effets secondaires des vaccins sont signalés par les professionnels de la santé grâce à un système volontaire de surveillance passive. Santé Canada a passé en revue tous les effets secondaires associés à l'administration du vaccin contre la FJ qui avaient été signalés au Canada de 1987 à 2000. Il y avait 159 rapports faisant état d'effets secondaires liés à l'administration du vaccin seul (67 cas) ou en association avec d'autres vaccins (92 cas). De ces 159 cas, 61,8 % s'étaient produits chez des femmes, et 65,6 % des personnes touchées étaient âgées de 20 à 49 ans (moyenne d'âge : 37,3 ans). Les effets secondaires les plus fréquemment signalés étaient les suivants : réaction locale ou douleur au bras et à l'épaule (54,3 %), symptômes généraux comme une réaction allergique (32,1 %) ou de la fièvre (27 %). Dans la plupart des cas, les effets secondaires avaient été bénins et étaient disparus spontanément même si 43 personnes (27 %) avaient dû consulter leur médecin et que 12 personnes (7,6 %) avaient été hospitalisées.

Dans 51 des 159 cas (32,1 %), on ne disposait pas de renseignements sur leur issue. Parmi les 108 cas documentés, 102 personnes (94,4 %) s'étaient complètement rétablies et les six autres (5,6 %) avaient des séquelles au moment de la rédaction du rapport. Dans la plupart des cas, les personnes étaient en bonne santé et 26 d'entre elles (16,4 %) avaient des antécédents d'allergie. D'après une recension récente des effets secondaires des vaccins signalés de 1990 à 1998 au Vaccine Adverse Event Reporting System des États-Unis, un système de surveillance passive, les personnes de ≥ 65 ans seraient plus nombreuses que les jeunes à éprouver des effets secondaires généraux après avoir été vaccinées contre la FJ.

Contre-indications et précautions

Toute allergie à un composant d'un vaccin ou toute réaction anaphylactique antérieure au vaccin contre la FJ est une contre-indication de la vaccination. Étant donné que ce vaccin est élaboré à partir d'embryons de poulet, il ne doit pas être administré aux personnes qui ont une hypersensibilité connue aux œufs de poule se manifestant sous forme d'urticaire, d'œdème de la bouche et de la gorge, de difficultés respiratoires et d'hypotension. Si on estime indispensable de vacciner une personne ayant des antécédents possibles d'hypersensibilité aux œufs à cause d'une forte probabilité d'exposition au virus, on peut lui administrer une dose d'essai par voie intradermique (des instructions plus détaillées figurent sur la notice du fabricant) sous étroite surveillance médicale. On peut également envisager d'effectuer une épreuve de provocation graduée, selon les modalités décrites à la page 15, Partie 1 du présent Guide canadien d'immunisation.

Les nourrissons de <>

Enfants

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Femmes enceintes et mères allaitantes

On n'a pas réalisé d'études sur les effets du vaccin contre la FJ sur la reproduction animale. Il convient d'éviter d'administrer le vaccin aux femmes enceintes à moins que cela ne soit clairement indiqué, étant donné le risque d'acquisition de l'infection naturelle. Par le passé, beaucoup de femmes enceintes ont reçu le vaccin contre la FJ sans en éprouver d'effets secondaires importants. Une étude de petite envergure a révélé que le virus contenu dans le vaccin peut infecter le fœtus, mais le risque d'effets secondaires associés à l'infection congénitale n'a pas été établi. La vaccination accidentelle d'une femme pendant sa grossesse n'est pas une indication d'avortement thérapeutique.

Le virus de la FJ ne passe pas dans le lait maternel après la vaccination; il n'est donc pas contre-indiqué d'administrer le vaccin contre la FJ aux mères qui allaitent.

Sujets immunodéprimés

L'infection par le virus contenu dans le vaccin pose un risque théorique chez les patients immunodéprimés à cause d'une infection par le VIH/sida, d'une leucémie, d'un lymphome ou d'un cancer généralisé, ou chez ceux dont la réponse immunitaire est inhibée par des corticostéroïdes, des agents alkylants, des antimétabolites ou une radiothérapie. Il faut donc faire preuve de prudence lorsqu'on vaccine des sujets immunodéprimés. Il convient de réaliser une évaluation individuelle des risques en soupesant le risque réel de contracter la maladie et le degré d'immunodépression du sujet avant de procéder à la vaccination.

Quand un certificat de vaccination contre la FJ est requis mais que ce vaccin est contre-indiqué, le voyageur doit obtenir une exemption d'un centre approuvé de vaccination contre la FJ. La partie 6 du présent Guide canadien d'immunisation présente plus d'information sur l'utilisation de vaccins à virus vivants chez les voyageurs immunodéprimés.

À la lumière des rapports récents d'effets secondaires chez des voyageurs âgés, dont il a déjà été question, il faut effectuer une évaluation individuelle du risque avant de vacciner une personne de > 65 ans.

Sommaire des recommandations

• Le vaccin contre la FJ est recommandé pour les voyageurs âgés de ≥ 9 mois qui entendent circuler ou habiter dans des pays d'Afrique, d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud où les cas de FJ sont officiellement déclarés ou qui exigent le vaccin contre la FJ. Elle est également recommandée pour les voyageurs appelés à sortir des régions urbaines dans les pays où les cas de FJ ne sont pas officiellement déclarés mais qui se trouvent dans les zones d'endémicité de la FJ (voir les cartes 1 et 2).

• On recommande également la vaccination du personnel de laboratoire qui manipule le virus de la FJ.

• Il ne faut pas administrer le vaccin contre la FJ aux enfants de <>

• Il ne faut pas vacciner systématiquement les enfants de 4 à 9 mois, les voyageurs de > 65 ans ou ceux qui sont immunodéprimés. Avant d'administrer le vaccin à ces catégories de personnes, il faut effectuer une évaluation individuelle du risque.

• Les voyageurs qui ont besoin d'un Certificat international de vaccination mais chez qui le vaccin contre la FJ est contre-indiqué doivent obtenir une exemption auprès d'un centre approuvé de vaccination contre la FJ.

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