L'encéphalite japonaise
Le virus de l'encéphalite japonaise (EJ) est la principale cause d'encéphalite virale en Asie, frappant 50 000 personnes chaque année. Il y a peu de cas d'infection clinique apparente chez les voyageurs qui se rendent dans ce continent. Les pays où sévit la maladie sont énumérés au tableau. Bien que l'incidence de l'EJ varie grandement d'une année à l'autre et d'une région à l'autre à l'intérieur d'un même pays; elle est en baisse en Chine, en Corée et au Japon, mais se maintient ou est en hausse dans certaines régions de l'Asie du Sud et du Sud-Est.
Le virus de l'EJ est un flavivirus transmis par des arthropodes. Il fait partie de la même famille que les virus de la fièvre jaune et de l'encéphalite de Saint-Louis. Bien que des différences sérologiques subtiles entre les isolats provenant de différentes régions géographiques aient été décrites, des épreuves récentes de génotypage semblent indiquer que le virus de l'EJ est essentiellement d'un même type. Les principaux vecteurs sont les moustiques du genre Culex, qui se reproduisent surtout dans les rizières. Le porc et certaines espèces d'oiseaux sont des hôtes intermédiaires dans le cycle de transmission. Ce sont habituellement les milieux ruraux et agricoles qui rendent possible le cycle de transmission du virus de l'EJ, mais il arrive parfois qu'on observe des cas dans des régions urbaines. Les moustiques du genre Culex piquent davantage le soir et la nuit, mais certaines espèces qui piquent le jour prédominent dans certaines régions.
La maladie survient sous forme d'épidémies dans les régions tempérées et le nord des tropiques et est endémique dans les régions tropicales du sud de l'Asie. Dans les zones tempérées, on signale des cas surtout pendant l'été et l'automne alors que dans les régions tropicales, c'est pendant la saison des pluies que l'incidence est la plus élevée. Dans les régions où l'irrigation constitue le principal facteur influençant l'abondance des moustiques vecteurs, la transmission de la maladie peut survenir pendant toute l'année. Les périodes où le risque de transmission de l'EJ aux voyageurs est très élevé varient donc considérablement selon la saison, l'endroit, la durée du séjour et le type d'activités. Selon les estimations brutes, la probabilité qu'un voyageur nord-américain qui se rend en Asie, contracte l'EJ est inférieure à 1 sur un million. Cependant, dans le cas des personnes qui se rendent dans les régions rurales pendant la saison de transmission, le risque par mois d'exposition peut atteindre 1 sur 5 000. Quelques rapports de cas donnent à penser que même des voyageurs qui séjournent peu de temps dans un lieu de villégiature peuvent parfois contracter l'EJ.
Pays où l'encéphalite japonaise a déjà été signalée, et saison à risque d'épidémie
Zone Pays
Régions tempérées
(Risque maximum de juillet à octobre) Bangladesh
Chine
Inde
Japon
Kampuchea (Cambodge)
Corée
Laos
Myanmar (Birmanie)
Népal
Extrême est de la Russie
Nord de la Thaïlande
Nord du Vietnam
Régions tropicales
(Risque maximum pendant la saison des pluies. À noter que la saison des pluies varie quelque peu d'une région à l'autre mais s'étend en général de mai à novembre) Sud de l'Inde
Pakistan
Indonésie
Malaisie
Philippines
Sri Lanka
Taïwan
Sud de la Thaïlande
Sud du Vietnam
La plupart des infections ne donnent pas lieu à la maladie clinique. On estime qu'il y a entre 50 et 300 infections pour chaque cas clinique diagnostiqué. Toutefois, lorsqu'elle survient, l'encéphalite est habituellement grave, entraînant un taux de mortalité de l'ordre de 10 % à 25 %, et des séquelles neuropsychiatriques chez 50 % des survivants.
La maladie frappe généralement les enfants mais, dans les pays où elle est apparue récemment, elle peut frapper les personnes de tous les groupes d'âge. Dans les pays industrialisés de l'Asie, on a observé une incidence accrue chez les enfants de < 10 ans ainsi que chez les personnes âgées.
Selon certaines données, l'EJ contractée pendant les deux premiers trimestres de la grossesse provoquerait une infection intra-utérine et un avortement. Par contre, les infections survenant au cours du troisième trimestre n'ont pas été associées à des troubles particuliers chez le nouveau-né.
Étant donné que l'EJ se transmet par les piqûres de moustiques infectés et que < 3 % des moustiques transportent le virus, le risque pour les voyageurs peut être réduit substantiellement par l'installation de moustiquaires autour des lits, l'utilisation de chasse-moustiques et le port de vêtements protecteurs.
Préparations vaccinales homologuées
Un vaccin hautement purifié, inactivé au formol et fabriqué à partir de cerveaux de souris a été homologué au Canada. Ce vaccin est produit à partir de la souche Beijing-1 par l'Institut de recherche de l'Université d'Osaka (Biken) et est distribué par Aventis Pasteur (Canada). Le vaccin contient du thimérosal comme agent de conservation et d'autres composants mineurs.
Un vaccin vivant atténué contre l'EJ mis au point en Chine (SA14-14-2) semble être sûr et efficace. Ce vaccin est actuellement offert seulement en Chine mais pourrait bientôt être couramment disponible en Asie du Sud-Est. Sa capacité d'induire de bonnes réponses sérologiques après un moins grand nombre de doses est particulièrement intéressante. Des vaccins à base de culture tissulaire (p. ex., cellules Vero) et des vaccins recombinants ou sous-unitaires contre l'EJ sont aussi en train d'être mis au point.
Efficacité et immunogénicité
Le vaccin actuellement disponible au Canada est largement utilisé en Asie. Au Japon, où le vaccin contre l'EJ est homologué depuis 1954, l'immunisation universelle des enfants a débuté entre 1965 et 1968. Dans une étude réalisée auprès d'enfants du nord de la Thaïlande, il a été démontré que le taux d'efficacité du vaccin était de 91 % (intervalle de confiance à 95 % : 70 % à 97 %). Dans cet essai, l'immunisation consistait en deux doses de 1,0 mL de vaccin administrées par voie sous-cutanée, sauf chez les enfants âgés de < 3 ans, qui ont reçu deux doses de 0,5 mL. L'administration d'une seule dose d'un vaccin semblable n'a pas induit des titres d'anticorps suffisamment importants.
Les études d'immunogénicité réalisées aux États-Unis et en Grande-Bretagne indiquent qu'il faut trois doses pour produire des titres d'anticorps protecteurs chez une proportion acceptable de personnes vaccinées. Moins de 80 % des personnes vaccinées développent des anticorps neutralisants après deux doses de vaccin, comparativement à 99 % après trois doses. Après deux doses, les titres d'anticorps diminuaient de façon marquée chez la plupart des personnes vaccinées dans les 6 à 12 mois suivants (titres d'anticorps protecteurs chez < 29 %). La réponse observée après seulement deux doses chez les sujets asiatiques est peut-être attribuable à une exposition antérieure à l'EJ ou à d'autres flavivirus qui circulent en Asie. Bien que les taux de séroconversion (multiplication par quatre du titre d'anticorps) soient semblables chez les sujets asiatiques et non asiatiques qui reçoivent une primovaccination contre l'EJ au cours d'une période de 2 semaines (jours 0, 7, 14) ou de 3 semaines (jours 0, 7, 30), la moyenne géométrique des titres d'anticorps est toujours plus élevée chez les sujets asiatiques. La durée de la protection après une primovaccination complète n'a pas été établie, mais des titres supérieurs à 1:10 subsistent chez 94 % des jeunes adultes en santé durant au moins 3 ans. Bien que les titres d'anticorps neutralisants soient le plus élevés contre les souches homologues, il existe une réactivité croisée suffisante pour assurer une protection adéquate contre un éventail de souches hétérologues.
Indications
La vaccination est recommandée pour l'immunisation active contre l'EJ des personnes âgées de ≥ 1 an qui séjourneront ≥ 1 mois dans une région endémique ou épidémique pendant la saison de transmission, en particulier si le voyageur est appelé à se rendre dans les zones rurales. Cependant, plusieurs cas d'EJ ont été signalés chez des personnes qui ont fait un bref séjour dans des zones endémiques. Dans certaines circonstances particulières, on peut donc envisager la vaccination des personnes qui séjourneront < 30 jours dans des régions endémiques, par exemple, des personnes qui se rendent à des endroits où sévit une épidémie, qui font souvent des voyages de courte durée ou encore qui s'adonneront souvent à des activités extérieures en milieu rural. Il faut conseiller à tous les voyageurs d'appliquer les mesures de protection personnelle contre les piqûres de moustiques.
La vaccination est recommandée pour tout le personnel de laboratoire exposé au virus de l'EJ.
Calendrier et posologie
On administre une série de trois doses de 1,0 mL par voie sous-cutanée les jours 0, 7 et 30. Lorsque le temps manque, on peut administrer les doses à intervalles de 5 à 7 jours, mais la réponse immunitaire est moins bonne et peut être moins durable. L'administration de deux doses du vaccin à intervalles de 7 à 14 jours peut conférer une protection raisonnable (80 % d'efficacité) pendant de courtes périodes (< 1 an).
Doses de rappel
Il est impossible à l'heure actuelle de faire des recommandations fermes concernant l'intervalle entre la primovaccination et les doses de rappel chez les voyageurs. Dans une étude portant sur un petit nombre d'adultes, des titres protecteurs d'anticorps neutralisants ont persisté pendant 3 ans après la primovaccination. Aucune donnée concernant les enfants n'est disponible actuellement. On peut envisager d'administrer des doses de rappel de 1,0 mL (0,5 mL pour les enfants de < 3 ans) à intervalles de 2 à 3 ans si le risque persiste. Il n'existe pas de données sur l'usage du vaccin chez les nourrissons âgés de < 1 an. Dans la mesure du possible, la vaccination des nourrissons devrait être reportée jusqu'à l'âge de 1 an.
Conditions d'entreposage
La préparation lyophilisée doit être conservée à la température recommandée par le fabricant (2 °C à 8 °C) jusqu'au moment de sa reconstitution avec le diluant. Après reconstitution, le vaccin devrait être conservé à une température située entre 2 °C et 8 °C et utilisé dans les 8 heures.
Administration simultanée d'autres vaccins
Peu de données existent concernant l'effet de l'administration concomitante d'autres vaccins, médicaments (p. ex., chloroquine, méfloquine) ou produits biologiques sur l'innocuité ou l'immunogénicité du vaccin contre l'EJ. En règle générale, le vaccin contre l'EJ peut être donné en même temps que tout autre vaccin. Cependant, si l'on doit administrer des vaccins contenant des virus vivants (p. ex., RRO) et si le temps le permet, il faudrait idéalement administrer au moins deux doses de vaccin contre l'EJ avant l'administration des vaccins à virus vivants. En théorie, la réponse sérologique pourrait être réduite si le vaccin contre l'EJ est administré durant la prise de prophylaxie antipaludéenne à la chloroquine.
Effets secondaires
Le vaccin contre l'EJ provoque parfois une sensibilité, une rougeur et un oedème au point d'injection. On a signalé d'autres effets localisés chez environ 20 % des personnes vaccinées (plage de <1 % à 31 %).Des effets secondaires systémiques, en particulier de la fièvre, des céphalées, un malaise, une éruption cutanée et d'autres réactions comme des frissons, des vertiges, des myalgies, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales ont été observés chez de 5 % à 10 % des personnes vaccinées.
Dans le cadre d'un programme d'immunisation du personnel militaire américain à Okinawa, on a signalé un taux global d'effets secondaires de 62,4 pour 10 000 personnes vaccinées, incluant les signalements de cas d'urticaire, d'angio-oedème, de prurit généralisé et de difficultés respiratoires («wheezing»). Les effets secondaires rapportés étaient généralement bénins ou modérés. Neuf des 35 253 personnes vaccinées ont été hospitalisées, le plus souvent pour recevoir des stéroïdes par voie intraveineuse contre un urticaire réfractaire. Aucun de ces effets n'était potentiellement mortel. Une étude plus récente, menée auprès de 14 249 militaires américains (36 850 doses administrées), a révélé des taux globaux d'effets secondaires de 16 pour 10 000 pour les deux premières doses et de seulement 2 pour 10 000 pour la troisième dose. Selon une étude cas-témoins menée au Danemark auprès de voyageurs, le risque global de réponses de type allergique se situerait à environ 1 cas pour 10 000 doses.
Depuis 1989, on a fait état d'une hausse apparente de l'incidence des réactions systémiques tardives d'hypersensibilité dans plusieurs pays industrialisés. Elles se caractérisent par un urticaire, souvent généralisé, et/ou un angio-oedème des extrémités, de la face et de l'oropharynx, en particulier des lèvres. Dans plusieurs cas, une détresse respiratoire ou un collapsus dû à l'hypotension ou à d'autres causes ont entraîné l'hospitalisation. La plupart des personnes présentant de tels effets secondaires ont été traitées avec succès à l'aide d'antihistaminiques et/ou de stéroïdes par voie orale ou parentérale. Certaines personnes se sont plaintes d'un prurit généralisé sans qu'il n'y ait de signes objectifs d'une éruption. L'une des caractéristiques importantes de ces effets secondaires est l'intervalle entre la vaccination et l'apparition des symptômes. En effet, après la première dose, les effets sont apparus après un délai médian de 12 heures; 88 % des effets se sont manifestés dans les 3 premiers jours.
L'intervalle entre l'administration de la deuxième dose et la survenue des symptômes était généralement plus long (médiane : 3 jours) et, dans certains cas, atteignait même 2 semaines. Certains effets sont apparus après une deuxième ou une troisième dose alors que les doses précédentes n'avaient provoqué aucune réaction indésirable.
Des données sur le personnel militaire américain et des voyageurs danois semblent indiquer que le risque de réaction allergique systémique est plus élevé chez les jeunes sujets, les femmes et les personnes ayant des antécédents d'allergie (p. ex., urticaire, rhinite allergique, asthme), notamment d'allergie à d'autres agents immunisants. Selon des études récentes de surveillance, de telles réactions tardives continuent de survenir à un taux d'environ 6,3 pour 100 000 doses reçues aux États-Unis. Les composants du vaccin responsables de l'hypersensibilité retardée n'ont pas été identifiés, bien que, dans certains cas, la gélatine ait été mise en cause.
Des réactions neurologiques graves, telles qu'une encéphalite ou une encéphalopathie, ont été rapportées après la vaccination mais elles demeurent extrêmement rares (environ 0,2 cas pour 100 000 doses chez les personnes vaccinées au Japon et possiblement moins chez les vaccinés nord-américains).
Contre-indications et précautions
Une réaction allergique à une dose antérieure de vaccin (urticaire généralisé ou angio-oedème) constitue une contre-indication de l'administration de doses subséquentes. Le vaccin contre l'EJ ne devrait pas être administré aux personnes qui ont une hypersensibilité aux protéines d'origine murine ou cérébrale ou à des composantes du vaccin (p. ex., gélatine, thimérosal).
Il faut toujours avoir de l'épinéphrine (1:1 000) à portée de la main en prévision d'une réaction anaphylactique à l'une des composantes du vaccin.
Des réactions allergiques éventuelles se manifestant sous forme d'urticaire généralisé ou d'angio-oedème peuvent survenir après un délai variant entre quelques minutes et 9 jours après l'administration du vaccin. Il faut toujours prévoir une période d'observation de 30 minutes après la vaccination et mettre en garde les patients contre l'éventualité d'une réaction tardive sous forme d'urticaire ou d'oedème du visage ou des voies aériennes.
Les personnes qui ont été vaccinées ne devraient pas se rendre à l'étranger dans les 10 jours qui suivent la vaccination en raison du risque d'une réaction allergique tardive. Il faudrait leur recommander de rester dans un endroit où elles auront rapidement accès à des soins médicaux, au besoin, durant les 10 jours suivant la vaccination.
Il faudrait prendre en considération les antécédents d'urticaire ou d'angio-œdème après un autre vaccin, une piqûre d'hyménoptère, la prise de médicaments ou d'autres stimulations, ou encore les antécédents d'hypersensibilité idiopathique lorsqu'on met en balance les risques et les avantages inhérents à la vaccination d'une personne. Il n'y a aucune donnée qui tend à démontrer l'efficacité de l'administration prophylactique d'antihistaminiques ou de stéroïdes comme moyen de prévenir les réactions allergiques au vaccin contre l'EJ.
Usage durant la grossesse et l'allaitement
Le vaccin n'a pas été évalué chez les femmes enceintes ni chez celles qui allaitent. On ne sait pas si le vaccin contre l'EJ peut être dommageable pour le fœtus lorsqu'il est administré pendant la grossesse. Les femmes enceintes qui doivent se rendre dans des zones où le risque de contracter l'EJ est élevé devraient être vaccinées si le risque d'infection pour elles-mêmes ou le fœtus l'emporte sur le risque théorique inhérent à la vaccination. Le vaccin n'est pas contre-indiqué chez les femmes qui allaitent.
Usage chez les sujets immunodéprimés
Il est possible que la réponse immunitaire aux vaccins en général et aux vaccins tués en particulier soit moins bonne chez les personnes qui suivent un traitement immunosuppresseur. La vaccination contre l'EJ devrait être reportée, si possible, pendant que les patients suivent ce type de traitement. Lorsque ces personnes sont appelées à voyager, on peut les vacciner tel que décrit précédemment, mais il faut comprendre que la réponse immunitaire ne sera peut-être pas optimale. Selon une étude récente portant sur des enfants thaïlandais infectés par le VIH, jusqu'à 50 % des vaccins administrés de façon systématique pourraient être inefficaces.
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