L' hépatite B

Hépatite B

L'hépatite peut être causée par plusieurs virus, dont celui de l'hépatite B (VHB). L'infection initiale par le virus est asymptomatique dans près de la moitié des cas. L'hépatite B aiguë peut durer 3 mois, et son taux de létalité peut atteindre 1 %. Un sujet qui présente une infection aiguë, qu'elle soit symptomatique ou non, peut devenir un porteur chronique. Le risque de devenir porteur chronique est inversement proportionnel à l'âge au moment de l'infection : il est maximal chez les nourrissons (de 90 % à 95 %) et relativement faible chez les adultes (de 6 % à 10 %). L'infection par le VHB est généralement associée à des contacts avec du sang ou d'autres liquides organiques infectieux. Parmi les modes de transmission les plus fréquents figurent les contacts hétérosexuels ou homosexuels, l'utilisation de drogues injectables et la transmission périnatale (de la mère à l'enfant). Le risque de contracter l'hépatite B lors d'une transfusion sanguine est extrêmement faible, parce que tous les dons de sang sont soumis à des tests sérologiques de détection de l'antigène de surface de l'hépatite B (AgHBs) et que l'on procède à une sélection des donneurs. Il arrive aussi, mais c'est rare, que l'infection soit transmise lors de contacts personnels étroits, par un contact inapparent avec un liquide organique infectieux. Cependant, chez une proportion importante de malades, il est impossible d'incriminer un facteur de risque particulier.

D'après les données du Registre national des maladies à déclaration obligatoire (RNMDO) du LLCM, l'incidence de l'hépatite B est restée assez stable au cours des dernières années au Canada (2 868 cas déclarés en moyenne ou 10,3 cas pour 100 000 habitants par année de 1990 à 1994). Cependant, on a observé (et on observe encore) des différences substantielles dans le type d'infections à VHB que les provinces et territoires ont signalé au LLCM. Par exemple, l'Ontario exclut depuis 1990 les cas de « porteurs », et les cas « aigus » et « indéterminés » sont combinés dans la base de données du RNMDO pour le Québec et la Colombie-Britannique. Par ailleurs, les statistiques nationales sur l'hépatite B sont fortement influencées par le grand nombre de cas signalés en Colombie-Britannique, qui a déclaré 40 % des cas au Canada de 1990 à 1994.

D'après les données du RNMDO, les hommes ont toujours un taux plus élevé d'hépatite B que les femmes (12,2 cas contre 8,8 cas pour 100 000 personnes en 1994). C'est dans le groupe des 20 à 39 ans que l'on trouve les taux les plus élevés d'hépatite B, alors que les taux sont faibles chez les personnes de > 59 ans et très faibles chez les <>

Contrairement à ce qu'indiquent les données du RNMDO, l'analyse des « cas aigus » d'hépatite B survenus dans les provinces et territoires révèle une diminution de l'incidence de cette maladie dans plusieurs régions (p. ex., en Alberta et en Ontario), de même que dans l'ensemble du Canada, au cours des dernières années (réduction de près de 29 % au Canada de 1992 à 1995). Une baisse semblable des taux d'hépatite B aiguë a été enregistrée aux États--Unis. La seule éclosion d'hépatite B signalée au Canada en 1995 et 1996 est survenue en Ontario, où 75 cas ont été associés à la réutilisation d'électrodes sous--dermiques par un technicien porteur de l'antigène e de l'hépatite B.

Les renseignements sur les facteurs de risque ayant favorisé l'acquisition de l'hépatite B ne sont pas systématiquement transmis au RNMDO. Cependant, certaines provinces ont récemment consigné dans leurs relevés épidémiologiques des données sur les facteurs de risque susceptibles d'avoir favorisé la transmission de l'hépatite B. En Ontario, par exemple, on a associé les facteurs de risque suivants à la survenue de cas « aigus » d'hépatite B en 1994 (chaque cas pouvait être lié à plus d'un facteur de risque) : utilisation de drogues injectables (13 %), hommes homosexuels ou bisexuels (6 %), personnes hétérosexuelles ayant de nombreux partenaires (9 %), contacts sexuels avec un porteur (8 %), contact au foyer avec un sujet infecté (4 %) et autres facteurs de risque (23 %). Dans 38 % des cas, on n'a pu discerner de facteur de risque particulier.

Mise à jour 1998 : L'incidence brute des cas d'hépatite B signalés en 1998, évaluée à 5,6/100 000 de population, est peu différente de celle de 5,3/100 000 observée en 1997, mais continue de marquer un certain déclin (Figure 1). L'incidence liée à l'âge pour 1998 reste plus élevée chez les 25 à 29 ans, avec 9,4/100 000 (207 cas), suivie des 20 à 24 ans, avec 1,3/100 000 (169 cas) et des 30 à 39 ans, avec 8,2/100 000 (430 cas). On continue toujours d'observer un plus grand nombre de cas chez les hommes que chez les femmes avec un ratio de 5:2.

Vaccin contre l'hépatite B

Deux vaccins monovalents à ADN recombinant contre l'hépatite B sont homologués au Canada : Recombivax HBMC et Engerix-BMC. Les deux vaccins contiennent de l'AgHBs contre produit à partir d'une souche de levure modifiée génétiquement. Le vaccin Recombivax HBMC contient 10 µg/mL d'AgHBs purifié et Engerix BMC, 20 µg/mL. Il existe une préparation spéciale de Recombivax HBMC contenant 40 µg/mL à l'intention des hémodialysés et d'autres personnes susceptibles de ne pas avoir une réponse suffisante au vaccin. On retrouve des quantités d'antigènes de levure à l'état de traces dans les vaccins, mais aucune augmentation des titres d'anticorps dirigés contre ces levures n'a été observée après l'administration de l'un ou l'autre de ces vaccins.

La dose de vaccin requise en microgrammes devrait être établie et cette dose devrait être administrée à l'aide d'une formulation appropriée (voir le tableau et la section Calendrier et posologie du Guide).

Dans la plupart des préparations, l'antigène est adsorbé sur de l'hydroxyde d'aluminium, le thimérosal étant utilisé comme agent de conservation. Il existe une préparation de Recombivax HBMC sans thimérosal, qui contient 5 µg d'AgHBs dans 0,5 mL.

Cette préparation est recommandée pour la vaccination des nourrissons. Si l'on n'a pas accès au vaccin sans thimérosal, il faut procéder sans tarder à une immunoprophylaxie post-exposition dans le cas des nourrissons dont la mère est infectée, à cause du risque élevé de complications tardives d'une éventuelle infection. Pour ce qui est des autres indications concernant les nourrissons, la vaccination devrait être retardée jusqu'à l'âge de 2 mois à moins qu'on administre un vaccin sans thimérosal. Lorsque ce vaccin sera plus accessible et sera disponible en quantité suffisante pour les nouveau-nés, il devrait devenir la préparation vaccinale de choix contre l'hépatite B.

Les vaccins contre l'hépatite B stimulent la production d'anticorps anti-HBs, lesquels confèrent une immunité à l'égard de l'hépatite B. Un titre d'anticorps de 10 unités internationales par litre est considéré protecteur. Il existe différents sous-types d'antigènes du VHB, mais la vaccination assure l'immunité à l'égard de tous les sous-types en raison de la présence d'un antigène commun. Les vaccins contre l'hépatite B sont homologués au Canada pour la prophylaxie pré-exposition et post-exposition. La préparation vaccinale contre l'hépatite B dérivée du plasma n'est plus offerte sur le marché canadien depuis le début des années 90.

Les immunoglobulines contre l'hépatite B (HBIG) sont préparées à partir de pools de plasma humain provenant de donneurs choisis qui possèdent des titres élevés d'anticorps anti-HBs et qui sont séronégatifs pour les infections transmissibles par le sang. Les HBIG assurent une immunité passive immédiate de courte durée. Administrées en même temps que le vaccin, mais à un site d'injection différent, elles n'entravent aucunement la réponse immunitaire au vaccin.

Des préparations associant les antigènes contre le VHA et le VHB sont également homologuées au Canada pour les adultes et les enfants (voir Vaccins combinés contre l'hépatite du Guide).

Efficacité et immunogénicité

L'utilisation des calendriers, posologies et voies d'administration recommandés permet d'obtenir des taux de séroconversion de 90%à 99%chez les personnes immunocompétentes, taux qui varient selon l'âge. La réponse immunitaire est plus faible chez les patients diabétiques (de 70% à 80%), les insuffisants rénaux (de 60% à 70%) et les sujets qui souffrent d'une maladie hépatique chronique (de 60% à 70%) de même que chez les patients immunodéficients, tels que ceux qui sont infectés par le VIH (de 50% à 70 %). La vaccination entraîne aussi des titres d'anticorps plus faibles chez les fumeurs, les obèses et les personnes alcooliques.

La réponse immunitaire diminue en général avec l'âge. Les enfants de 2 à 19 ans ont le taux de réponse le plus élevé (99 %) alors que les enfants de <> 60 ans : 50%à 70 %. On ne comprend pas très bien les mécanismes immunitaires à l'origine de cette réponse sous-optimale au vaccin contre l'hépatite B.

Des études effectuées dans des régions où le VHB est endémique ont toutes mis en évidence des baisses de l'incidence du VHB lorsque le vaccin contre l'hépatite B était administré à des nourrissons dans le cadre de programmes de vaccination. Ces études ont également révélé que la protection persistait au moins jusqu'à l'âge de 5 ans, période où le risque de transmission de la mère infectée à l'enfant est le plus élevé. Le vaccin contre l'hépatite B réduit également l'incidence du carcinome hépatocellulaire et de la cirrhose en prévenant le portage chronique du VHB.

Indications

Les mesures de prévention de l'hépatite B devraient englober des programmes de vaccination universelle des enfants, de dépistage universel de l'AgHBs chez toutes les femmes enceintes, de prophylaxie pré-exposition à l'intention des groupes à risque élevé, et de prophylaxie post-exposition pour les personnes exposées à l'infection, en particulier les nourrissons dont la mère est infectée par le VHB.

Vaccination universelle

La vaccination universelle contre le VHB fait maintenant partie des programmes publics de vaccination offerts dans toutes les provinces et dans tous les territoires. L'âge auquel les enfants et les adolescents reçoivent le vaccin contre l'hépatite B varie d'une province ou territoire à l'autre. Si des vaccins combinés efficaces, notamment le vaccin contre l'hépatite B et d'autres vaccins qui sont administrés aux enfants, étaient mis sur le marché au Canada pour les nourrissons, le CCNI encouragerait leur utilisation.

Si un enfant est immunisé contre l'hépatite B pendant sa première année de vie, la protection peut être plus grande et plus durable lorsque la dernière dose est donnée après le premier anniversaire. Comme les anticorps maternels peuvent toujours être présents, tout enfant non immunisé qui est positif pour l'anticorps anti-HBs ou anti-HBc devrait recevoir quand même le vaccin contre l'hépatite B.

Prophylaxie pré-exposition

Travailleurs de la santé et des services d'urgence et autres travailleurs exposés
On recommande le vaccin contre l'hépatite B à toutes les personnes qui courent un risque accru d'infection dans leur milieu de travail, notamment les personnes qui sont souvent exposées au sang, aux produits sanguins ou aux liquides organiques qui peuvent contenir le virus. Ce groupe inclut tous les travailleurs de la santé et autres travailleurs qui sont ou peuvent être exposés au sang ou qui risquent d'être blessés par des instruments souillés par du sang. Il faut commencer à administrer à ces travailleurs la série vaccinale à la première occasion. Les étudiants dans ce domaine devraient recevoir toute la série vaccinale avant une exposition professionnelle éventuelle à du sang ou une piqûre ou une coupure accidentelles. Les travailleurs des services d'urgence, comme les policiers et les pompiers, peuvent également être davantage exposés, bien que l'on ne dispose pas pour le moment de données permettant de quantifier leur risque. Les travailleurs qui ne sont pas exposés au sang et aux produits sanguins ne sont pas plus à risque que l'ensemble de la population.

Vaccin contre l'hépatite B

Autres personnes présentant un risque accru

• - les résidents et le personnel des établissements pour déficients intellectuels; - les hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes;
• - les personnes qui ont de nombreux partenaires sexuels ou qui ont récemment contracté une maladie transmise sexuellement;
• - les utilisateurs de drogues injectables;
• - les hémophiles et les autres personnes qui sont appelées à recevoir de nombreuses transfusions de sang ou de produits sanguins;
• - les hémodialysés (il faudrait utiliser 40 _g d'antigène par dose de vaccin);
• - le personnel et les détenus des établissements correctionnels pour les peines de longue durée;
• - les contacts familiaux et sexuels des cas d'infection aiguë à VHB et des porteurs du VHB;
• - les populations ou les collectivités où le VHB est fortement endémique;
• - les enfants de <>
• - les voyageurs qui se rendent dans des régions où l'hépatite B est endémique;
• - les enfants qui fréquentent une garderie où l'un des enfants est infecté par le VHB;
• - toute personne qui désire réduire son risque de contracter le VHB.

Prophylaxie post-exposition

Nourrissons
Comme il est important de prévenir l'hépatite B chez les nourrissons, il faut procéder au dépistage systématique de l'AgHBs chez toutes les femmes enceintes. Tous les bébés dont la mère est infectée devraient recevoir la dose initiale du vaccin contre l'hépatite B dans les 12 heures suivant la naissance. La deuxième et la troisième dose de la série vaccinale devraient être administrées 1 et 6 mois après la première. Une dose intramusculaire de 0,5 mL de HBIG devrait également être administrée tout de suite après la naissance, vu que son efficacité diminue grandement après 48 heures. Le vaccin et les HBIG peuvent être donnés en même temps mais à des sites d'injection différents. Si, dans des circonstances exceptionnelles, il est impossible d'administrer sur-le-champ le vaccin et les HBIG, ces derniers devraient être donnés à la première occasion. Leur administration ne devrait pas cependant être retardée indûment.

Les nouveau-nés qui pèsent moins de 2 000 g dont la mère est infectée devraient suivre un calendrier personnalisé comprenant au moins quatre doses du vaccin, des HBIG et une évaluation de la réponse immunitaire à la fin de la série vaccinale.

Si la mère n'a pas subi de tests pendant sa grossesse, ceux-ci doivent être effectués de toute urgence au moment de l'accouchement. Si 12 heures après l'accouchement, on ne sait pas si la mère est infectée ou non par le VHB, il faut envisager sérieusement d'administrer le vaccin et les HBIG au nouveau-né en attendant les résultats; il faut tenir compte des facteurs de risque de la mère et mieux vaut pécher par excès de prudence si l'on soupçonne que la mère peut être infectée. S'il s'avère finalement que la mère est infectée par le VHB, la série vaccinale devrait également être administrée au nourrisson, tel que décrit précédemment. Dans le cas où l'infection de la mère est découverte pendant l'allaitement, il faut vérifier de toute urgence si le nourrisson est positif pour le VHB et entreprendre immédiatement une immunoprophylaxie complète, qui sera menée à terme si, à la lumière des tests, on établit que le nourrisson n'est pas déjà infecté ou immun.

Lorsque la mère est infectée par le VHB, on recommande de rechercher l'AgHBs et l'anticorps anti-HBs chez le nourrisson 1 mois après la fin de la série vaccinale afin d'évaluer l'efficacité de l'immunoprophylaxie. Si l'AgHBs est mis en évidence, il est probable que l'enfant deviendra porteur chronique. Si l'enfant est négatif à la fois pour l'AgHBs et l'anticorps anti-HBs (c'est-à-dire qu'il ne répond pas à la vaccination), il faut lui donner des doses additionnelles jusqu'à ce qu'il ait reçu une deuxième série vaccinale complète et recommencer les tests sérologiques pour vérifier la réponse immunitaire.

Il devrait y avoir des mécanismes de reddition de comptes pour s'assurer que tous les enfants dont la mère est infectée reçoivent une série vaccinale complète et des HBIG le plus rapidement possible et subissent des tests sérologiques pour déterminer leur réponse au vaccin (voir Tests sérologiques du Guide).

Exposition par voie percutanée (piqûre d'aiguille) ou muqueuse
Les figures 1 et 2 des pages 152-154 du Guide décrivent la prise en charge des personnes vaccinées ou non vaccinées après une exposition potentielle à l'hépatite B, notamment à la suite d'une piqûre par une aiguille trouvée dans la rue. La prise en charge des expositions percutanées ou muqueuses potentielles au VHB devrait être fonction du statut vaccinal et immunitaire de la personne blessée et de la séropositivité de la source à l'égard de l'infection, si on la connaît. Il est essentiel de vérifier si la personne exposée a reçu une série complète et bien administrée du vaccin contre l'hépatite B et d'évaluer les titres d'anticorps anti-HBs après la vaccination. Tous les travailleurs de la santé et les étudiants dans le domaine de la santé doivent donc faire vérifier leur statut immunitaire et celui-ci doit être dûment consigné après la vaccination.

Lorsqu'on fait subir un test à la source de l'infection, il faut appliquer les lignes directrices publiées par Santé Canada (RMTC 1997;23S2) quant au consentement éclairé de la personne et à la confidentialité des résultats. Si l'on ne peut obtenir des résultats au sujet de la personne blessée et de la source dans un délai de 48 heures, on doit présumer que la personne blessée a été exposée.

Contacts sexuels et familiaux de cas d'hépatite B
Tous les contacts sexuels et familiaux des cas aigus et des porteurs chroniques devraient recevoir le vaccin contre l'hépatite B. Si le traitement prophylactique peut être mis en route dans les 14 jours suivant le dernier contact sexuel avec la personne infectée, une seule dose de HBIG (0,06 mL/kg) devrait également être administrée. On utilisera la même démarche dans le cas des victimes d'agressions sexuelles non immunisées si l'agresseur est infecté par le VHB ou s'il est impossible de le déterminer. Tous les partenaires sexuels des personnes infectées par le VHB doivent être avisés que la protection contre l'infection n'est assurée que si toute la série vaccinale a été administrée et que si la présence d'anticorps anti-HBs est confirmée. On doit leur conseiller d'utiliser le condom, en les avertissant que cette méthode ne permet pas d'éliminer tous les risques de transmission.

Les HBIG ne sont pas indiquées pour les contacts familiaux d'un cas aigu d'infection à VHB, sauf pour les nourrissons de <>

La vaccination systématique n'est pas nécessaire pour

• - les contacts sociaux des cas d'infection à VHB et des porteurs qui ne vivent pas dans la même maison et ne sont pas des partenaires sexuels;
• - les travailleurs dont l'emploi ne comporte pas habituellement d'exposition à du sang, des liquides organiques infectieux ou des articles pouvant être contaminés par le VHB.

Calendrier et posologie

Divers calendriers assurant une protection durable qui sont utilisés au Canada et dans le reste du monde conviennent à tous les candidats à la vaccination et peuvent être employés. Le calendrier standard recommandé pour le vaccin contre l'hépatite B comporte trois doses, l'une administrée au départ et les autres après 1 mois et après > 2 mois. Si le vaccin est donné à intervalles plus rapprochés, le sujet sera protégé plus tôt. Engerix-BMC peut être utilisé pour l'administration de doses rapprochées à 7, 14, 21 et 365 jours.

On a constaté que plus l'intervalle entre la première et la dernière dose se rapproche de 12 mois, plus la réponse immunitaire est forte et durable. Il n'y a pas d'avantage à administrer la dernière dose plus de 12 mois après la première, sauf peut-être dans le cas des nourrissons. Si l'on répète Engerix-BMC après 1 et 2 mois, le fabricant recommande une quatrième dose à 12 mois.

Recombivax HBMC a été homologué pour un calendrier à deux doses chez les enfants de 11 à 15 ans, la préparation utilisée étant celle des adultes, soit 10 µg, administrée au départ et à un intervalle de 4 à 6 mois.

Il faut respecter soigneusement le moment prévu pour l'administration des doses chez les nourrissons dont la mère est porteuse de l'AgHBs, chez ceux qui peuvent présenter une réponse plus faible au vaccin et dans le cas du calendrier à deux doses pour adolescents. Les vaccins produits par différents fabricants sont interchangeables lorsque trois doses ou plus sont administrées, même si les teneurs en antigènes sont différentes. On devrait suivre la posologie indiquée par le fabricant. Les vaccins ne sont pas interchangeables cependant dans le cas du calendrier à deux doses pour adolescents.

Il n'est pas nécessaire de répéter une dose s'il y a euinterruption du calendrier de vaccination, à condition que les intervalles minimaux entre les doses soient respectés. Si une dose n'a pas été administrée selon le calendrier approuvé, elle doit être donnée à la première occasion. Si plusieurs années séparent la première et la deuxième dose, il pourrait être indiqué d'évaluer la réponse immunitaire une fois la série terminée, surtout si le sujet est exposé à un risque d'infection important.

La dose du vaccin qui est administrée varie selon l'âge, le produit utilisé et selon que le sujet souffre de certains problèmes de santé. De façon générale, l'augmentation des doses d'antigènes, de la fréquence et du nombre total de doses peut aider à améliorer la réponse immunitaire chez les personnes susceptibles de présenter une réponse inadéquate. Des doses de 40 µg sont recommandées pour les adultes en hémodialyse et d'autres patients énumérés à la rubrique Indications dont la réponse immunitaire est sous-optimale. Une préparation particulière pour les dialysés et autres patients est disponible (Recombivax HBMC); elle contient 40 µg par mL et doit être administrée en trois doses (dose initiale et doses après 1 et 6 mois). Lorsqu'on administre la dose recommandée au moyen de deux fioles pour adultes d'Engerix BMC (20 µg/mL chacune), le fabricant recommande l'administration d'une série de quatre vaccins (un au départ et les autres à 1, 2 et 6 mois d'intervalle). Si les patients continuent d'être exposés au VHB, des tests devraient être effectués après la vaccination pour évaluer les titres d'anticorps, et des doses additionnelles du vaccin devraient être administrées à ceux qui ne sont pas adéquatement protégés.

Dans le cas des enfants hémodialysés, la pratique courante consiste à doubler la dose correspondant à l'âge de l'enfant et d'évaluer la réponse immunitaire lorsque la série est terminée.

Voie d'administration

Tous les vaccins contre l'hépatite B doivent être administrés par voie intramusculaire dans le deltoïde, chez les enfants et les adultes, et dans la face antérolatérale de la cuisse, chez les nourrissons. L'administration dans la région fessière n'est pas recommandée parce qu'elle entraîne une réponse immunitaire insuffisante, probablement en raison du fait que le produit aboutit souvent dans le tissu adipeux. L'emploi d'un vaccin qui a été congelé ou mal mélangé a également entraîné une réponse immunitaire insatisfaisante et un tel vaccin ne devrait pas être utilisé.

Les réponses immunitaires induites par une injection intradermique ont été variables; cette voie d'administration n'est pas recommandée.

Doses de rappel et revaccination

L'administration de doses systématiques de rappel à des personnes immunocompétentes n'est pas nécessaire, car il semble que la protection dure au moins 15 ans. De plus, les personnes dont les tests sérologiques ont déjà révélé la présence d'anticorps protecteurs ne présenteront pas de marqueurs de l'infection lorsqu'elles sont exposées au VHB, que leurs anticorps aient diminué ou non. Ce phénomène est probablement dû à la réponse anamnestique du système immunitaire à l'agression par le VHB. Ainsi, l'absence d'anticorps anti-HBs détectables chez une personne qui s'est déjà révélée porteuse d'anticorps anti-HBs ne signifie pas que celle-ci n'est pas protégée, car la mémoire immunologique persiste. L'administration de doses de rappel dans ces cas n'est pas indiquée. Des études sur la protection à long terme détermineront cependant si des doses de rappel du vaccin seront nécessaires.

L'administration de doses additionnelles du vaccin jusqu'à concurrence de trois doses conférera une protection chez 50 % à 70 % des personnes par ailleurs en bonne santé qui n'ont pas présenté de réponse immunitaire après la première série de vaccins. Il convient d'administrer des doses additionnelles et d'effectuer simultanément des tests après chaque dose lorsqu'il faut vérifier la réponse au vaccin. Les personnes qui ne répondent pas aux trois doses additionnelles de vaccin sont peu susceptibles de tirer des bienfaits de doses subséquentes.

Il arrive souvent que les personnes immunodéficientes n'aient pas une réponse immunitaire optimale au vaccin et peuvent avoir besoin d'une quantité additionnelle d'antigènes pour produire une réponse immunitaire. Si elles parviennent à produire une telle réponse et que celle-ci par la suite diminue, l'exposition subséquente au VHB pourra entraîner chez ces personnes la maladie ou un portage du virus. Par conséquent, il peut être nécessaire d'administrer des doses de rappel à ces sujets qui ont produit une réponse initiale. On ignore à quel moment il convient d'administrer les doses de rappel aux personnes immunodéficientes qui sont continuellement exposées au VHB et qui ont produit une réponse initiale. Il faut envisager d'effectuer un contrôle périodique de la présence d'anticorps anti-HBs, en tenant compte de la gravité de la déficience immunitaire et de la persistance du risque d'exposition au VHB. Si des tests de détection des anticorps montrent une protection sous-optimale, une dose de rappel devrait être administrée et de nouveaux tests de contrôle devraient être effectués au besoin.

Tests sérologiques de détection de l'antigène et de l'anticorps
Avant l'immunisation

Grossesse
Toutes les femmes enceintes doivent faire l'objet d'un dépistage systématique de l'AgHBs lors de leur première consultation prénatale. Si ce dépistage n'a pas eu lieu au cours de la grossesse, il doit être fait lors de l'accouchement. Les femmes enceintes chez qui l'on ne décèle aucun des marqueurs sérologiques de l'hépatite B aiguë ou chronique mais qui sont considérées comme à risque élevé d'infection à VHB doivent être invitées à se faire vacciner contre l'hépatite B à la première occasion et l'on doit vérifier leur réponse immunitaire. Il peut être nécessaire d'effectuer un nouveau test avant l'accouchement dans le cas des femmes non infectées et non vaccinées dont le comportement continue de les exposer à un risque élevé. Les bébés dont la mère est porteuse de l'AgHBs devraient faire l'objet d'une prophylaxie post-exposition.

Enfants adoptés à risque élevé
Les enfants adoptés qui sont originaires de pays, de régions géographiques ou de milieux familiaux où l'on observe une forte prévalence de l'infection à VHB devraient subir des tests de détection de l'AgHBs. Si ces tests sont positifs, il faut immuniser les contacts familiaux avant l'adoption.

Autres personnes courant un risque élevé d'infection à VHB
Un dépistage sérologique systématique avant la vaccination, qu'il s'agisse de l'AgHBs, des anticorps anti-HBs ou anti-HBc, est recommandé pour les personnes qui courent un risque élevé d'avoir été infectées. On peut ainsi repérer les sujets déjà infectés ou immuns, pour qui la vaccination n'est pas utile. Le dépistage facilitera également la prise en charge médicale et le suivi des contacts des personnes qui se révèlent déjà infectées et aidera à éviter que l'on croit à tort qu'il n'existe aucun risque pour l'entourage.

Le coût de ces tests pourrait être inférieur ou non à celui de la vaccination, tout dépendant de la prévalence de l'infection à VHB dans la population à risque élevé. Un dépistage sérologique systématique des anticorps avant la vaccination ne convient cependant pas pour des raisons pratiques aux programmes de vaccination universelle.

Après l'immunisation

Le taux de séroconversion après la vaccination contre l'hépatite B chez des sujets bien portants est habituellement de 90 % ou plus, et de 98 % ou plus chez les enfants. Il n'est donc pas nécessaire de procéder à une recherche des anticorps après la vaccination dans le cadre des programmes de vaccination universelle.

Il est toutefois recommandé d'effectuer des tests sérologiques après la vaccination dans les cas où il est important d'assurer une protection contre une exposition connue à l'hépatite B qui se poursuit ou qui pourrait se répéter. Les nouveau-nés dont la mère est infectée, les partenaires sexuels et les contacts domiciliaires de porteurs chroniques et les sujets qui ont été immunisés en raison de leur travail appartiennent à cette catégorie. Si les titres d'anticorps anti-HBs ne peuvent assurer une protection, on procédera à une revaccination conformément aux recommandations présentées ci-dessus (voir Doses de rappel et revaccination du Guide).

Plus particulièrement, on doit rechercher les anticorps anti-HBs après la vaccination chez tous les travailleurs de la santé et les étudiants dans le domaine de la santé pour vérifier leur réponse immunitaire et déterminer s'il y a lieu de les vacciner de nouveau lorsque la première série vaccinale ne fournit pas la protection voulue. Idéalement, des tests devraient être effectués entre 1 et 6 mois après la dernière dose du vaccin. Si un travailleur de la santé a reçu tous les vaccins contre le VHB plus de 6 mois auparavant, des tests de détection des anticorps anti-HBs devraient tout de même être réalisés dans le cadre de l'évaluation systématique de la santé au travail ou lorsqu'un travailleur a pu être exposé (voir la figure 1). Ce type d'évaluation systématique revêt une importance encore plus grande dans le cas des nouveaux professionnels, immunisés à l'adolescence qui commencent leur formation.

Les résultats des tests effectués après la vaccination devraient être consignés dans le dossier médical de la personne et lui être communiqués. Si l'on possède la preuve que la personne est porteuse d'anticorps protecteurs, il n'y a pas lieu de répéter les tests ni de revacciner la personne, même en cas d'exposition certaine. Si l'on découvre qu'un travailleur de la santé qui n'a jamais subi de tests ne possède pas de titres d'anticorps suffisants, l'administration d'une seconde série de vaccins est indiquée. Si les tests sont réalisés après l'intervalle recommandé de 6 mois, des résultats négatifs peuvent indiquer l'échec de la primovaccination ou une diminution des anticorps accompagnée cependant d'une réponse anamnestique à la stimulation par le virus ou le vaccin. Dans l'un ou l'autre cas, la revaccination est indiquée, car il est impossible de distinguer ces deux éventualités.

La détection de titres protecteurs d'anticorps anti-HBs après chaque dose d'une seconde série vaccinale peut confirmer l'inutilité d'administrer d'autres doses, une fois qu'un titre protecteur a été obtenu. La détermination de la réponse immunitaire une fois que la revaccination est complète permettra d'identifier ceux qui ne répondent pas à deux séries vaccinales et qui devront recevoir une immunisation passive après une exposition éventuelle à l'hépatite B.

Il faut également faire subir des épreuves sérologiques aux sujets immunodéficients une fois la série vaccinale terminée. Si le titre d'anticorps n'est pas suffisant, il faut recommencer la série vaccinale et si, une fois de plus, le taux d'anticorps se révèle insuffisant, il faut fournir à la personne des conseils sur les autres méthodes permettant de réduire les risques d'infection. Si la personne immunodéficiente finit par présenter une réponse immunitaire, une réévaluation périodique du titre d'anticorps et l'administration de doses de rappel peuvent être indiquées (voir ci-dessus).

Conditions d'entreposage

Le vaccin contre l'hépatite B devrait être conservé à une température se situant entre 2 oC et8 oC et ne devrait pas être congelé.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre l'hépatite B peut être administré en même temps que d'autres vaccins, mais à des sites différents. Une aiguille et une seringue nouvelles doivent être utilisées pour chaque vaccin.

Effets secondaires

Les vaccins contre l'hépatite B sont bien tolérés et peuvent être administrés sans danger aux adultes et aux enfants. Les effets secondaires signalés sont habituellement bénins et temporaires, se limitant en général à une sensibilité au site d'injection et à une élévation de la température ne dépassant pas 37,7 °C. La douleur n'est cependant pas plus fréquente que dans le cas où un placebo a été administré. Comme pour tous les vaccins, une réaction anaphylactique peut se produire, mais seulement dans de très rares cas. Il est arrivé, quoique rarement, que des cas de polyarthrite rhumatoïde et de maladies démyélinisantes du système nerveux central soient signalés, mais un lien causal avec le vaccin contre l'hépatite B n'a pas été établi malgré des recherches continues et approfondies. Il est probable que toute association dans le temps soit une pure coïncidence.

Aucun effet secondaire n'a été observé lorsque les vaccins contre l'hépatite B ont été administrés à des sujets immuns ou à des porteurs de l'hépatite B.

Contre-indications

La seule contre-indication du vaccin contre l'hépatite B est une réaction anaphylactique antérieure à l'un des composants du vaccin.

Précautions

Le vaccin contre l'hépatite B peut être administré sans danger aux femmes enceintes ou qui allaitent pour lesquelles ce vaccin est recommandé. Comme l'hépatite B aiguë peut être très grave pour la femme enceinte et entraîner une infection chronique chez le bébé, on ne devrait pas retarder l'administration du vaccin lorsqu'il est indiqué. Bien qu'on ne possède pas de données sur l'innocuité de ces vaccins pour le fotus, on croit que le risque est négligeable vu que les vaccins contiennent des sous-unités non infectieuses.

Références choisies

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Feuillet d'information sur l'hépatite B

Cause

• Virus de l'hépatite B (VHB).
• Virus ADN de la famille des hépadnaviridés. Certaines caractéristiques communes avec les rétrovirus.
• L'antigène de surface du virus de l'hépatite B (HbsAg) a été découvert en 1965.
• Le HbsAg est également appelé antigène australien.
• Il existe quatre sérotypes et sept génotypes de l'hépatite B humaine.

Caractéristiques cliniques

Période d'incubation	De 2 à 6 mois
Infectivité	Environ 100 fois plus infectant que le VIH.
Maladie aiguë	Chez environ 90 % des adultes, l'organisme se libère du virus après une infection grave.
Infection chronique	Environ 350 millions de personnes (>=5%) ont une infection chronique. De 15 % à 40 % subissent des dommages au foie et contractent une maladie du foie.
Décès causés par une maladie chronique du foie, une maladie consécutive à des dommages au foie ou un cancer du foie	De 15 % à 25 % de risques; plus de 1 million de personnes par année dans le monde.

Des changements dans la structure génétique du virus de l'hépatite B (mutations) peuvent être responsables de dommages plus graves au foie.

Signes et symptômes

• Jaunisse (jaunissement de la peau et des yeux); autres symptômes généraux, comme de la fatigue, une perte d'appétit, des douleurs aux articulations, des douleurs à l'estomac et une sensation de malaise.
• Les symptômes n'apparaissent pas dans tous les cas et au moins 30 % des victimes d'une infection grave ne présentent pas forcément de symptômes.

Modes de transmission

• La plupart des infections surviennent lorsque des liquides corporels (sang et produits sanguins, p. ex.) d'une personne infectée pénètrent dans l'organisme d'une personne qui n'est pas protégée contre le virus. Le VHB a aussi été trouvé dans le sperme.
• Les modes d'infection sont notamment les contacts sexuels avec une personne infectée et l'exposition à des aiguilles et à d'autres objets « pointus » ayant été contaminés par le VHB (concerne notamment les personnes qui utilisent des drogues injectables).
• Le virus peut aussi se transmettre de la mère au nouveau-né au moment de l'accouchement (transmission verticale).

Personnes à risque

Personnes	Niveaux de risque
Utilisateurs de drogues qui partagent des aiguilles ou d'autres équipements d'injection	Élevé
Personnes qui « sniffent » des drogues	Élevé
Personnes ayant des rapports sexuels non protégés avec de multiples partenaires	Élevé
Hommes homosexuels	Modéré
Personnes provenant de pays où le virus est fréquent (Afrique, Asie du Sud-Est, Proche-Orient, Îles du Pacifique-Sud et du Pacifique-Ouest, bassin amazonien, Haïti et République dominicaine)	Modéré
Personnes qui effectuent un séjour en prison	Modéré
Hémophiles	Faible
Personnes qui reçoivent des traitements d'hémodialyse	Faible
Travailleurs de la santé, travailleurs des services d'urgence	Faible

Prévention

• Les vaccins permettant de prévenir l'hépatite B constituent la meilleure protection.
• S'efforcer d'éviter les comportements à risque, comme les relations sexuelles non protégées et l'utilisation de drogues injectables.
• Les femmes enceintes doivent subir un test de dépistage de l'hépatite B. Si elles sont positives, elles peuvent éviter que leur nouveau-né ne soit infecté en prenant un certain nombre de mesures simples.
• Éviter de partager des articles personnels (brosses à dents et rasoirs, p. ex.) risquant d'être infectés par du sang.
• Le tatouage et le perçage de la peau présentent aussi un risque de transmission du virus. Il faut donc choisir avec soin la personne qui effectue ces procédures. À moins que l'équipement ne soit nettoyé et stérilisé convenablement, il peut y rester du sang d'une personne infectée.
• Il est conseillé aux travailleurs de la santé et aux autres personnes pouvant venir en contact avec du sang, des produits sanguins ou d'autres liquides corporels de se faire vacciner contre l'hépatite B.

Renseignements sur la vaccination

• Il existe un vaccin permettant de prévenir le virus de l'hépatite B.
• Il est recommandé à tous les membres des groupes « à risque » de discuter avec leur fournisseur de soins de santé de la possibilité de se faire vacciner.
• La plupart des provinces canadiennes offrent un programme d'immunisation dans les écoles. Dans le cas des enfants de 0 à 15 ans, il est recommandé de s'informer sur la possibilité pour eux de recevoir le vaccin contre l'hépatite B.

Traitement

Les deux traitements standard contre l'hépatite B sont l'interféron et le lamivudine. L'interféron n'est utilisé que pendant de courtes périodes. Si ce traitement est efficace, l'organisme supprimera le virus de lui-même. Le lamivudine peut être utilisé de la même manière ou pour enrayer le virus sur une longue période. De nouveaux traitements, comme l'adéfovir, sont efficaces dans les cas où l'infection résiste au lamivudine.

Données canadiennes sur les tendances relatives au VHB

• L'incidence de l'hépatite B était d'environ 4,2 cas par tranche de 100 000 habitants en 1999 (Santé Canada, Maladies à déclaration obligatoire en ligne).
• Selon les estimations, la prévalence se situe entre 0,7 % et 0,9 %, tandis que la répartition des cas varie selon l'origine ethnique, la nature du travail et les groupes à risque.

L' hépatite A

L'hépatite A

Le virus de l'hépatite A (VHA) est un virus à ARN comptant un seul sérotype. L'infection par ce virus cause habituellement une hépatite clinique chez les adultes et les enfants d'âge scolaire, mais est souvent asymptomatique chez les enfants plus jeunes. Les symptômes habituels sont l'anorexie, les nausées, la fatigue, la fièvre et l'ictère. La gravité de la maladie augmente avec l'âge. Le malade peut prendre 4 à 6 semaines et parfois des mois à s'en remettre. Dans environ 15 % des cas, on observe une hépatite récurrente persistant jusqu'à un an, on ne connaît pas de cas d'infection chronique qui ait duré plus longtemps. Dans environ 25 % des cas signalés chez des adultes, il faut hospitaliser le malade. La maladie fulminante avec nécrose hépatique est rare, mais elle peut être mortelle. Les personnes qui souffrent d'une maladie hépatique chronique préexistante courent un risque accru de complications graves associées à une infection à VHA. On estime que le taux général de mortalité due à l'hépatite A se situe entre 0,1 % et 0,3 %, mais qu'il peut atteindre 1,8 % passé l'âge de 50 ans.
Épidémiologie

La transmission du VHA se fait par la voie fécale-orale, par contact direct avec des personnes infectées ou, de façon indirecte, par la consommation d'eau ou d'aliments contaminés, en particulier des crustacés et coquillages crus. Le virus peut survivre pendant des jours, voire des semaines, dans l'environnement. Le virus est excrété dans les selles et, partant, l'infectiosité est maximale durant la dernière partie de la période d'incubation, l'infectiosité atteignant un sommet durant les 2 semaines précédant l'apparition des symptômes. L'infectiosité diminue rapidement par la suite et le malade cesse d'être infectieux peu après l'apparition de l'ictère. Bien que les humains constituent le principal réservoir du VHA, l'infection n'est jamais persistante. La période d'incubation varie de 15 à 50 jours, la moyenne étant de 20 à 30 jours. L'infection confère habituellement une immunité pour la vie entière.

Au Canada, le nombre annuel de cas d'infection à VHA signalés entre 1990 et 1999 au Registre national des maladies à déclaration obligatoire a varié entre 890 et 3 020, les taux correspondants variant entre 3,0 et 10,8 pour 100 000 habitants. Compte tenu du fait qu'il y a sous-déclaration des cas et que l'infection est souvent asymptomatique, le nombre réel de cas est cependant beaucoup plus élevé. En 1999, le taux signalé était 1,6 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Les taux d'incidence selon l'âge étaient les plus élevés dans le groupe des 25 à 59 ans et les plus faibles chez ceux de < 5 ans ou de > 59 ans; 18 % de tous les cas sont survenus chez des sujets de < 15 ans, groupe d'âge chez lequel la maladie est souvent asymptomatique. Bien qu'on ne dispose pas de données représentatives pour l'ensemble de la population canadienne, une étude effectuée dans une cohorte de femmes en âge de procréer par le British Columbia Centre for Disease Control montre que les taux de prévalence selon l'âge des anticorps anti-VHA, lesquels sont indicateurs d'une infection antérieure, augmentaient régulièrement entre l'âge de 15 à 16 ans (13,5 %) et l'âge de 40 à 44 ans (40,6 %).

L'immunité à l'égard de l'infection à VHA croît avec l'âge. Environ 3 % des enfants de < 13 ans sont immuns, comparativement à plus de 60 % des adultes de > 60 ans. La différence dans les taux d'immunité reflète l'accumulation progressive des anticorps avec le temps et la plus forte probabilité d'exposition dans le passé lorsque l'infection était plus courante.

Voici les principaux facteurs de risque d'infection à VHA au Canada :

* le fait d'habiter dans certaines collectivités des régions rurales ou éloignées qui ne disposent pas d'installations sanitaires adéquates ni d'une source sûre d'approvisionnement en eau potable;
* le fait de vivre dans certains établissements, comme les centres correctionnels ou les centres pour déficients intellectuels;
* la consommation de drogues illicites par voie orale ou par injection;
* les comportements sexuels comportant des contacts anaux, en particulier entre hommes;
* le fait de voyager ou d'habiter dans des pays où les installations sanitaires sont inadéquates.

En général, le facteur de risque le plus courant d'infection à VHA est l'exposition à un membre du ménage ou à un partenaire sexuel récemment diagnostiqué. Vingt-cinq pour cent des cas ne possèdent aucun facteur de risque identifiable. Au Canada, à la différence des É.-U., aucune éclosion d'infection à VHA n'a été recensée chez les enfants ou le personnel de garderie en l'absence d'éclosion dans la collectivité.

Les cas signalés chez des personnes qui rentrent de voyage ou qui ont eu des contacts avec des voyageurs, y compris des enfants, représentent une grande proportion des cas déclarés; certains cas sont survenus chez des personnes qui ont passé < 2 semaines dans une région d'endémie. Le risque que courent les voyageurs réceptifs qui se rendent dans des pays en développement est, selon les estimations, de 3 à 5 pour 1 000 voyageurs par mois, et augmente chez les personnes qui consomment de l'eau ou des aliments préparés ou conservés dans de mauvaises conditions d'hygiène. Le risque croît également proportionnellement à l'incidence relative du VHA dans différents pays et ceci est peut-être lié à la probabilité de consommer des aliments préparés par une personne infectieuse.
Préparations vaccinales homologuées

Quatre vaccins inactivés monovalents contre l'hépatite A sont homologués au Canada. Certaines données démontrent que ces quatre vaccins sont interchangeables, malgré les différences dans les calendriers d'administration et les systèmes de mesure de la teneur en antigènes. Deux vaccins combinés contre l'hépatite A et l'hépatite B, un pour les adultes et un pour les enfants, ont également été autorisés au Canada (voir le tableau et le chapitre sur les Vaccins combinés contre l'hépatite).

Dans trois des vaccins contre le VHA (HavrixMC, Vaqta® et Avaxim®), on utilise diverses souches de virus adaptés pour les cultures cellulaires qui sont inoculés dans des fibroblastes humains, purifiés par des lysats cellulaires, puis inactivés par un traitement au formaldéhyde et absorbés sur de l'hydroxyde d'aluminium. Dans le quatrième vaccin (Epaxal Berna®), des virosomes de l'influenza reconstitués et immunostimulants sont utilisés comme adjuvants. Une description complète et détaillée de ces vaccins a déjà été publiée dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada.

On peut avoir recours aux immunoglobulines (IG) pour une protection de courte durée contre le VHA chez les nourrissons et chez les sujets immunodéficients (qui peuvent ne pas avoir une réponse suffisante au vaccin contre l'hépatite A), et chez les personnes pour lesquelles le vaccin est contre-indiqué (voir Produits d'immunisation passive). PDF
Efficacité et immunogénicité

Tous les vaccins contre l'hépatite A ont été associés à des taux élevés d'immunogénicité et, dans au moins 85 % à 90 % des cas, ils réussissent à prévenir la maladie clinique.

Des études épidémiologiques portant sur des éclosions d'hépatite A ont montré à maintes reprises que l'utilisation du vaccin dans la population réceptive met fin à l'éclosion, ce qui donne à penser que l'administration du vaccin avant l'exposition confère presque toujours une protection. Cette conclusion est également corroborée par une étude italienne où l'administration du vaccin aux contacts familiaux a contribué à prévenir la survenue de cas secondaires. La production d'anticorps protecteurs semble survenir rapidement, dans les 3 semaines suivant l'immunisation.

Dans des études sérologiques portant sur tous les vaccins contre l'hépatite A, de 95 % à 100 % des sujets présentaient toujours des titres protecteurs d'anticorps sériques contre le VHA 4 semaines après l'administration d'une seule dose d'un vaccin inactivé quelconque contre l'hépatite A.
Indications

Prophylaxie pré-exposition

L'administration du vaccin contre l'hépatite A dans le cadre d'une prophylaxie pré-exposition est recommandée chez les sujets qui courent un risque accru d'infection. Les personnes pour lesquelles le vaccin est indiqué sont les suivantes :

*

les voyageurs qui se rendent dans des pays où l'hépatite A est endémique, en particulier si le voyage comporte un séjour en zone rurale ou dans des endroits où les installations sanitaires sont inadéquates; le risque de contracter l'hépatite A augmente en fonction de la durée et de la fréquence des voyages, mais la plupart des cas associés à des voyages sont survenus chez des personnes qui avaient passé ≤ 2 semaines dans une région endémique;
*

les résidents de collectivités où les taux d'endémicité sont élevés ou qui risquent de connaître des éclosions d'infection à VHA;
*

les membres des forces armées, les travailleurs des secours d'urgence et autres personnes susceptibles d'être envoyées après un court préavis à l'étranger, dans des régions où le taux d'infection à VHA est élevé;
*

les résidents et le personnel d'établissements pour déficients intellectuels où il y a évidence de transmission soutenue du VHA;
*

les détenus de centres correctionnels où il y a évidence de transmission soutenue du VHA;
*

les personnes qui courent des risques d'infection dus à leurs habitudes de vie, notamment les personnes qui consomment des drogues par voie orale ou par injection dans des conditions insalubres et les hommes qui ont des contacts sexuels avec d'autres hommes, en particulier lorsqu'il y a un risque de rapports oro-anaux;
*

les personnes atteintes de maladie hépatique chronique qui ne sont pas nécessairement exposées à un risque accru d'infection mais qui courent un risque plus élevé d'hépatite A fulminante lorsqu'elles sont infectées;
*

les sujets atteints d'hémophilie A ou B qui reçoivent des facteurs de coagulation dérivés du plasma; la méthode faisant appel à un solvant-détergent, actuellement utilisée pour préparer tous les concentrés de facteur VIII et certains concentrés de facteur IX, ne permet pas d'inactiver complètement le VHA, vu que le virus n'a pas d'enveloppe;
*

les gardiens de zoo, les vétérinaires et les chercheurs qui travaillent avec des primates non humains;
*

les travailleurs participant à des recherches sur le virus de l'hépatite A ou à la production du vaccin contre l'hépatite A qui peuvent être exposés au VHA;
*

toute personne qui désire réduire son risque de contracter le VHA.

La probabilité qu'une personne n'appartenant pas aux groupes à risque susmentionnés soit infectée au Canada est faible.

Prophylaxie post-exposition

Selon une étude, le vaccin contre l'hépatite A serait au moins aussi efficace que les IG pour prévenir l'infection à VHA. Bien qu'il soit nécessaire de disposer de plus d'études sur l'utilisation du vaccin dans le cadre de la prophylaxie post-exposition afin de vérifier complètement son effet, le vaccin contre l'hépatite A utilisé dans la première semaine suivant l'exposition semble être très efficace comme mesure de prévention de l'infection chez les contacts identifiés. Le vaccin est alors préférable aux IG. On devrait donc administrer une dose du vaccin contre l'hépatite A, dans la semaine suivant l'exposition, aux sujets qui ont été en contact avec le VHA. La vaccination doit également être envisagée s'il s'est écoulé > 1 semaine depuis l'exposition, vu qu'on ne possède aucune donnée sur l'efficacité du vaccin après > 1 semaine.

Les contacts familiaux et d'autres personnes qui ont des contacts étroits avec des cas prouvés ou suspects d'infection à VHA devraient faire l'objet d'une immunoprophylaxie post-exposition. La vaccination doit également être envisagée lorsque l'hépatite A survient dans des garderies, en particulier si elles sont fréquentées par des enfants en couche. La prophylaxie post-exposition n'est pas nécessaire dans le cas d'autres contacts, tels que ceux en milieu scolaire, les collègues de travail ou les travailleurs de la santé qui prennent soin de cas infectés par le VHA à moins qu'on ne soupçonne l'existence d'une éclosion (voir la prochaine section, Lutte contre les éclosions).

Si le vaccin contre l'hépatite A n'est pas disponible ou est trop coûteux pour une prophylaxie post-exposition, des IG peuvent être administrées à la place. Les IG sont encore l'agent immunoprophylactique recommandé pour les nourrissons de < 1 an, pour les personnes immunodéficientes, qui peuvent ne pas avoir une réponse satisfaisante au vaccin, et pour celles pour lesquelles le vaccin est contre-indiqué (voir Produits d'immunisation passive pour les posologies). PDF

Lutte contre les éclosions

Lors de plusieurs éclosions, le vaccin contre l'hépatite A a été utilisé pour freiner la transmission du virus dans des collectivités. Cette expérience confirme l'utilité du vaccin dans le cadre de la lutte contre les éclosions. Le vaccin a été utilisé efficacement à cette fin lors de trois éclosions au Canada - à Kitchener-Waterloo en 1997, à Montréal en 1997-1998 et sur l'île de Vancouver en 1995-1996 - et lors d'une éclosion en Alaska aux États-Unis. Selon les données et l'expérience décrites dans ces rapports, le vaccin contre l'hépatite A devrait être considéré comme une importante mesure de lutte dans le cadre d'une intervention coordonnée de santé publique contre les éclosions d'hépatite A dans la collectivité et dans des établissements.

Immunisation universelle

Des programmes de vaccination universelle contre l'hépatite A pourraient être offerts, car on dispose de vaccins sûrs et efficaces. Aux États-Unis, il existe de tels programmes dans les États où l'incidence de l'infection à VHA dépasse la moyenne nationale. L'OMS recommande cependant d'adopter des programmes ciblés dans les pays de faible endémicité, tels que le Canada. Voici quelques-uns des avantages et inconvénients associés aux programmes universels de vaccination contre l'hépatite au Canada :

Avantages

*

le vaccin est très efficace;
*

la maladie peut être modérément grave et des décès peuvent se produire; un plus grand nombre d'adultes âgés sont maintenant réceptifs car ils risquent moins que les générations précédentes d'avoir été exposés durant leur enfance et, s'ils deviennent infectés, ils risquent plus que les jeunes de souffrir d'une maladie grave;
*

la maladie comporte des coûts sociaux et économiques pour les personnes atteintes;
*

un plus grand nombre de voyageurs seraient vaccinés avant de se rendre dans des régions endémiques, ce qui contribuerait à prévenir la transmission de la maladie à leur retour et la survenue éventuelle de cas secondaires au Canada;
*

il y aurait un moins grand nombre d'éclosions et, partant, les coûts associés à la lutte et aux interventions seraient réduits;
*

on n'a pas évalué l'efficacité des programmes ciblés et il se peut qu'ils ne soient pas rentables; certaines des personnes à risque peuvent ne pas bénéficier des programmes ciblés.

Inconvénients

*

le vaccin coûte cher, bien que l'établissement de prix concurrentiels puisse réduire les coûts;
*

la prévalence de la maladie est peu élevée dans l'ensemble de la population;
*

il y a des coûts importants associés à l'administration du vaccin aux vaccinés;
*

d'autres vaccins sont en concurrence pour obtenir des fonds publics;
*

la population peut ne pas très bien accepter un programme de vaccination contre une infection dont l'incidence est faible.

Il faut songer à instaurer un programme de vaccination universelle contre l'hépatite A au Canada, mais cette décision dépendra des circonstances particulières dans chaque province ou territoire. On doit discuter plus à fond de la question à l'échelle nationale, peut-être par le biais d'une conférence de concertation, et une étude coûts-bénéfices doit être entreprise avant la mise en œuvre de tels programmes. Ceux-ci devraient aider les personnes qui peuvent être à risque mais qui ne se font pas vacciner avant une exposition, telles que les voyageurs non immunisés qui se rendent dans des régions endémiques et les contacts étroits de ces derniers. Bien que le risque à vie de contracter l'hépatite A varie avec le temps et selon la cohorte de population et qu'il soit donc difficile de le quantifier, plus de la moitié des personnes qui ont aujourd'hui > 60 ans ont déjà souffert de la maladie. Le risque à vie actuel est probablement plus faible, mais peut être assez important par suite de la multiplication des voyages.

Les personnes pour qui la vaccination systématique n'est pas nécessaire

*

Les enfants qui fréquentent les garderies et le personnel de ces établissements. Il est rare qu'on signale des éclosions dans ce type d'établissement au Canada. De plus, les tests sérologiques n'ont pas permis d'établir que les employés ou les enfants de ces établissements sont exposés à un risque accru d'infection.
*

Les travailleurs de la santé ne sont pas considérés comme étant exposés à un risque accru si les mesures habituelles de prévention de l'infection peuvent être appliquées. Les données tirées d'études portant sur la sérologie des travailleurs de la santé n'ont pas révélé une prévalence d'infection à VHA plus élevée dans cette population.
*

Les travailleurs des réseaux d'égout peuvent être exposés à un risque plus élevé pendant une éclosion dans la collectivité, mais les données dont on dispose ne permettent pas de formuler une recommandation en faveur de la vaccination systématique.
*

Les manipulateurs d'aliments peuvent être à l'origine d'éclosions d'hépatite A, mais ils ne sont pas eux-mêmes exposés à un risque accru d'infection en raison de leur travail. Il n'a pas été établi dans quelle mesure la vaccination de ces travailleurs serait une mesure pratique ou efficace qui aiderait à réduire les éclosions d'origine alimentaire.

Calendrier et posologie

Les calendriers d'administration aux adultes et aux enfants des quatre vaccins contre l'hépatite A sont indiqués au tableau, de même que la teneur en antigènes et le volume des doses.

Si un sujet n'a pas reçu la deuxième dose du vaccin contre l'hépatite A, on peut la lui administrer à tout moment sans répéter la première dose.

Étant donné que tous les vaccins contre le VHA homologués au Canada sont composés d'antigènes du VHA similaires et que chaque vaccin seul est capable d'induire des taux élevés d'anticorps protecteurs, il est probable que n'importe quel vaccin pourrait être utilisé comme seconde dose pour renforcer l'immunité induite par les autres. Si le même produit n'est pas disponible pour la seconde dose, cela ne devrait donc pas être une raison pour ne pas administrer cette seconde dose du vaccin contre le VHA. Il n'est pas non plus nécessaire de répéter la première dose de vaccin dans de telles circonstances. Le moment d'administration de la dose dans un tel cas dépendra du vaccin alors utilisé.
Voie d'administration

Les vaccins contre l'hépatite A devraient être administrés par voie intramusculaire.
Doses de rappel et revaccination

Bien qu'on ne connaisse pas la durée de la protection conférée par le vaccin et qu'on ignore donc s'il est nécessaire d'administrer des doses de rappel additionnelles après les deux doses de vaccin contre l'hépatite A, des modèles cinétiques de déclin des anticorps semblent indiquer que des titres d'anticorps protecteurs devraient persister pendant au moins 20 ans. Si des études futures révèlent qu'il est nécessaire d'administrer des doses de rappel, de nouvelles recommandations seront alors présentées.
Tests sérologiques

Avant l'immunisation

Certaines études ont montré que les tests sérologiques effectués avant l'immunisation ne sont rentables que dans les populations où le taux d'immunité est élevé. Des variations dans le coût des tests et du vaccin modifieront ces analyses et le taux précis d'immunité dans la population où le test deviendra rentable. Il faut néanmoins envisager d'effectuer des tests avant la vaccination pour déterminer l'immunité à l'égard du VHA dans les populations susceptibles d'avoir des taux plus élevés d'immunité préexistante. Les Canadiens âgés et les personnes vivant dans des pays où le VHA est endémique en sont deux exemples. En outre, on devrait considérer l'évaluation de l'immunité avant de vacciner les personnes qui ont des antécédents d'hépatite ou d'ictère qui peuvent avoir été causés par le VHA.

Après l'immunisation

Le taux élevé de réponse au vaccin fait en sorte qu'il n'est pas nécessaire d'effectuer des tests sérologiques systématiques. De plus, les trousses commerciales ne sont pas toujours un moyen fiable de détecter les anticorps induits par un vaccin.
Conditions d'entreposage

Le vaccin contre l'hépatite A devrait être conservé à une température située entre 2 °C et 8 °C et ne devrait pas être congelé. Les fioles ouvertes de Vaqta® devraient être utilisées rapidement car elles ne contiennent aucun agent de conservation.
Administration simultanée d'autres vaccins

L'administration concomitante d'autres vaccins à d'autres points d'injection risque peu de compromettre la réponse immunitaire au vaccin contre le VHA. Des études ont montré que l'administration simultanée de certains des vaccins contre l'hépatite A et de divers autres vaccins, tels que ceux contre la fièvre jaune, la typhoïde et le choléra, ne réduit pas la réponse immunitaire à l'un ou l'autre des vaccins, mais on ne dispose pas de données complètes sur tous les vaccins contre l'hépatite A.

Des vaccins combinés contre l'hépatite A et B sont homologués au Canada pour les adultes et les enfants (voir le tableau). Des essais cliniques n'ont pas mis en évidence d'augmentation des effets secondaires ni de réduction importante sur le plan clinique de la protection contre l'infection par les deux virus, mais ont plutôt montré qu'il est possible que l'efficacité des vaccins soit accrue lorsqu'ils sont administrés en association.
Effets secondaires

Les effets secondaires signalés chez les vaccinés sont habituellement bénins et temporaires, se limitant à une sensibilité et à une rougeur au site d'injection. Au nombre des effets secondaires moins fréquents figurent les céphalées, un malaise, la fièvre, la fatigue et des symptômes gastro-intestinaux. Les enfants semblent moins présenter d'effets secondaires localisés que les adultes. On n'a pas constaté de différence significative dans les symptômes entre la dose initiale et les doses subséquentes ni lorsque le sujet était déjà immun. De rares cas de réactions anaphylactiques ont été signalés.
Contre-indications

Le vaccin contre l'hépatite A ne devrait pas être administré à une personne qui a déjà eu une réaction anaphylactique à un composant de la préparation vaccinale. Comme chaque vaccin contient des composants différents, il est important d'établir la cause spécifique de la réaction anaphylactique, dans la mesure du possible, et de se reporter à la description du vaccin donnée par le fabricant.
Précautions

On n'a pas étudié l'innocuité du vaccin contre l'hépatite A durant la grossesse dans le cadre d'essais cliniques. Comme le vaccin est préparé à partir du virus inactivé, le risque pour le fœtus en développement devrait cependant être négligeable. Le vaccin peut donc être administré aux femmes enceintes lorsqu'il est indiqué. Il ne présente aucun danger pour les femmes qui allaitent.

Le vaccin contre l'hépatite A peut être également administré sans danger aux personnes souffrant de maladies chroniques ou d'immunodéficience. Bien que l'efficacité du vaccin puisse être réduite chez les sujets immunodéficients, celui-ci confère malgré tout une certaine protection contre le VHA dans ces populations et devrait être envisagé comme mesure avant l'exposition dans les cas où le vaccin est indiqué. Il est toujours recommandé d'administrer des IG aux sujets immunodéficients dans le cadre d'une immunoprophylaxie post-exposition.
Références choisies

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Syndrome pulmonaire à hantavirus

Syndrome pulmonaire à hantavirus (SPH)

Qu’est-ce que le SPH?

Le SPH est une maladie virale qui peut se transmettre des souris sauvages aux humains par contact direct ou indirect. Au Canada, les souris sylvestres (Peromyscus maniculatus ) sont les principaux vecteurs de l’hantavirus. Ce sont des souris au pelage gris pâle avec les poils du ventre blancs. Elles vivent surtout dans les régions boisées rurales et semi-rurales. Chez les humains, le virus peut causer une maladie cardiopulmonaire grave entraînant la mort dans environ 45p.100 des cas.

Quels sont les signes de la maladie chez les souris?

Les souris ne manifestent pas de signes de maladie et paraissent en santé.

Comment la maladie se transmet-elle aux humains?

Les souris excrètent le virus dans leur urine, leurs déjections et leur salive. Leurs nids peuvent devenir contaminés de même que l’air ambiant quand les matériaux qui les composent sont agités. Dans les endroits fortement contaminés, les humains peuvent inhaler le virus et contracter ainsi le syndrome pulmonaire à hantavirus. L’infection peut aussi se produire, bien que moins souvent, suite à l’ingestion de nourriture ou d’eau contaminées et, rarement, par la morsure d’une souris infectée.

Quel danger représente le SPH pour la population canadienne?

Bien que le risque d’être infecté par le virus soit faible, le taux de mortalité chez les humains atteints du SPH est élevé. Au Canada, le premier cas humain a été signalé en 1994 en Colombie-Britannique. Depuis, 45 cas ont été répertoriés dans l’Ouest canadien, et 16personnes en sont mortes. Les travailleurs en zones agricoles ou rurales (p.ex. agriculteurs, manutentionnaires de grains) sont les plus exposés. À cause de contact occasionnels, d’autres personnes sont également à risque : les installateurs de téléphones, les plombiers, les électriciens, les exterminateurs, les agents de la faune, les ouvriers de la construction ainsi que les randonneurs pédestres et les campeurs.

Quels sont les symptômes chez les humains?

Des signes cliniques d’infection peuvent apparaître chez les humains une à cinq semaines après l’exposition à des rongeurs infectés et à leurs excréments. Les premiers symptômes sont la fièvre, les douleurs musculaires et la fatigue. Certaines personnes peuvent aussi éprouver des maux de tête, des étourdissements, des vomissements ou de la diarrhée. Les symptômes tardifs, qui apparaissent de quatre à dix jours après le stade initial de la maladie, comprennent la toux et l’essoufflement. Les poumons s’emplissent de liquide, ce qui peut rapidement provoquer une incapacité à respirer et, dans les cas graves, la mort par suffocation.

Existe-t-il un traitement ou un vaccin contre le SPH?

À l’heure actuelle, il n’existe pas de vaccin ni de traitement contre cette maladie. Des recherches sont en cours pour mettre au point un vaccin capable de protéger les personnes les plus exposées. Les traitements de supports incluent l’administration de fluides ainsi que le recours à la ventilation mécanique (utilisation d’un appareil respiratoire).

Quelles sont les précautions à prendre?

Éviter les contacts avec les rongeurs sauvages et leurs excréments. Rappelez-vous que ces animaux peuvent aussi transporter d’autres maladies infectieuses.

À l’intérieur et à l’extérieur

• Écarter d’au moins trois mètres de la maison les piles de rondins ou les tas de bois, de briques, de pierres, etc.

• Jeter les ordures dans des contenants munis de couvercles hermétiques.

• Garder couverts les aliments et l’eau (y compris la nourriture pour animaux de compagnie) et les conserver dans des contenants à l’épreuve des rongeurs.

• Ne pas laisser de vêtements, de boîtes, etc. sur le plancher pour éviter que les rongeurs n’y fassent leurs nids.

• Corriger toute condition propice à la croissance des moisissures ou d’autres champignons dans la maison.

• Tondre le gazon court et couper ou enlever les broussailles et les arbustes denses sur une distance d’au moins trois mètres de la maison. Tailler les branches d’arbres ou d’arbustes qui la surplombent.

• Installer des pièges appâtés avec du beurre d’arachide là où les rongeurs peuvent entrer.

• Porter toujours des gants de caoutchouc ou de plastique pour manipuler des cadavres de rongeurs ou toute substance contaminée par eux. Jeter le tout dans un sac de plastique, fermer-le bien et déposer-le dans une poubelle hermétique. Il est aussi possible d’en disposer en les enterrant.

Campeurs et randonneurs pédestres

• Les activités touristiques habituelles comportent peu ou pas de risque d’exposition aux rongeurs ou à leurs excréments.

• N’aller pas dans des chalets ou autres abris fermés qui peuvent être infestés par des rongeurs tant qu’ils n’ont pas été bien nettoyés et désinfectés.

• N’installer pas votre tente ni placer de sacs de couchage dans un endroit souillé par des excréments de rongeurs ni près d’un lieu qui pourrait leur servir d’abris (p.ex. dépotoir, tas de bois).

• Utiliser une toile couvre-sol ou une tente ayant un plancher.

Remember that wild rodents may also carry other infectious diseases.

Est-ce que le SPH peut se transmettre d’une personne à l’autre?

Non. Le SPH n’est pas contagieux. Il y a relativement peu de risques de transmettre cette maladie d’une personne à une autre.

Est-ce que les animaux de compagnie peuvent devenir infectés?

Non. Le SPH ne frappe pas d’autres espèces animales. Toutefois, les animaux domestiques peuvent traîner des rongeurs infectés et les mettre en contact avec des humains. Les souris domestiques gardées comme animaux de compagnie ne sont pas à risque. Ne JAMAIS garder de rongeur sauvage comme animal de compagnie.

Hantavirus

SECTION 1 - AGENT INFECTIEUX

NOM : Hantavirus

SYNONYME OU RENVOI : fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR), néphropathie épidémique, fièvre hémorragique épidémique, fièvre hémorragique de Corée, syndrome pulmonaire dû au hantavirus (SPH)

CARACTÉRISTIQUES : 3 particules virales sphériques ou ovales, enveloppées, mesurant-180-115 nm de diamètre; Bunyaviridae; ARN monocaténaire, de polarité négative, 25 espèces virales distinctes sur le plan antigénique

SECTION II - DANGER POUR LA SANTÉ

PATHOGÉNICITÉ : la FHSR se caractérise par l'apparition subite de fièvre persistant durant 3-8 jours, hémorragie conjonctivale, prostration, douleurs lombaires, céphalées, douleurs abdominales, anorexie et vomissements; les signes hémorragiques apparaissent entre le troisième et le sixième jour et sont suivis d'une protéinurie, d'une hypotension artérielle et d'un état de choc; dans 5-15 % des cas, le décès survient durant la phase associant hypotension artérielle et oligurie; le virus Hantaan cause la forme la plus grave de FHSR; le SPH est caractérisé par de la fièvre, des myalgies, de la diarrhée et d'un accès soudain de détresse respiratoire et hypotension; taux de létalité d'environ 40-50 %; chez les survivants, la récupération est rapide avec le rétablissement de la fonction pulmonaire normale et la convalescence s'étend sur plusieurs semaines ou mois; les virus Puumala (néphropathie épidémique) et Séoul causent des maladies moins graves

ÉPIDÉMIOLOGIE : sévit à l'état endémique dans les régions où vivent les réservoirs (rongeurs), notamment en Chine, en Corée, au Japon, en Scandinavie et dans la Communauté des États indépendants; d'autres types de hantavirus ont été isolés chez le rat dans plusieurs grandes villes asiatiques et occidentales, y compris aux États-Unis et au Brésil; les virus à l'origine du SPH (Sin Nombre, New York, Black Creek Canal, Bayou, Laguna Negra, Andes) ont été isolés dans les deux Amériques; le virus Hantaan circule principalement en Asie, le virus Puumala, en Europe, et le virus Séoul, partout dans le monde

GAMME D'HÔTES : rongeurs sauvages (souris et rats), l'humain

DOSE INFECTIEUSE : inconnue

MODE DE TRANSMISSION : la transmission par des aérosols provenant d'excréments de rongeurs infectés est présumée et a été démontrée dans des conditions expérimentales; le virus est présent dans l'urine, les excréments et la salive d'animaux atteints d'une infection persistante; les plus fortes concentrations virales s'observent dans les poumons du rat; d'autres modes de transmission sont possibles : ingestion, contact de matières infectées avec les muqueuses, lésions cutanées et morsures d'animaux (la transmission à l'humain par morsure de rongeur a été démontrée); transmission d'un rongeur à l'autre par morsure; aucun cas de transmission interhumaine du hantavirus n'a été signalé aux États-Unis, mais des cas sont survenus en Argentine; la transmission interhumaine est extrêmement rare

PÉRIODE D'INCUBATION : 3-60 jours, en moyenne 14-30 jours

TRANSMISSIBILITÉ : ne semble pas se transmettre pas directement d'une personne à l'autre, sauf peut-être le virus Andes

SECTION III - DISSÉMINATION

RÉSERVOIR : rongeurs sauvages : Apodemus spp.- virus Hantaan et virus Dobrova-Belgrade en Corée, en Chine et dans les Balkans; campagnols du genre Clethrionomys - virus Puumala en Scandinavie, dans la Communauté des États indépendants et en Chine; souris du genre Peromyscus (souris sylvestre) et campagnols du genre Microtus - virus Sin Nombre aux États-Unis; Rattus spp. - virus Séoul dans le monde entier; l'humain est un hôte accidentel

ZOONOSE : oui - au contact de rongeurs infectés

VECTEURS : aucun

SECTION IV - VIABILITÉ

SENSIBILITÉ AUX MÉDICAMENTS : la ribavirine IV s'est révélée efficace contre la FHSR lorsqu'administrée durant la phase initiale de la maladie, mais n'a démontré aucun résultat positif contre le SPH jusqu'à maintenant

SENSIBILITÉ AUX DÉSINFECTANTS : sensible à l'hypochlorite de sodium à 1 % (hypochlorite de sodium à 10 % pour les matières très souillées), à l'éthanol à 70 %, au glutaraldéhyde à 2 %

INACTIVATION PAR DES MOYENS PHYSIQUES : sensible à la chaleur; des cellules Véro infectées par le hantavirus ont été complètement inactivées après une exposition d'une heure à 60 ⁰C et près de 90 % des particules infectieuses ont été neutralisées par une exposition de 30 minutes à 56 ⁰C; le virus Hantaan est sensible à un pH 5

SURVIE À L'EXTÉRIEUR DE L'HÔTE : sensible à la dessiccation; le virus a été isolé dans des immunocytomes conservés depuis 2-8 ans; le hantavirus conserve son caractère infectieux dans des solutions neutres pendant plusieurs heures à 37 ^°C et pendant plusieurs jours à des températures moindres, de même que dans des cultures cellulaires séchées, où il peut rester infectieux pendant 2 jours; le virus est resté infectieux pendant plus de cinq ans dans des suspensions conservées à - 60 ⁰C composées de solution saline équilibrée + 1 % albumine bovine.

SECTION V - ASPECTS MÉDICAUX

SURVEILLANCE : rechercher les symptômes; confirmer le diagnostic par analyse sérologique et isolement du virus

PREMIERS SOINS ET TRAITEMENT : ribavirine IV pour la FHSR; thérapie de soutien pour le SPH

IMMUNISATION : aucune

PROPHYLAXIE : aucune

SECTION VI - DANGERS POUR LE PERSONNEL DE LABORATOIRE

INFECTIONS LIÉES OU ACQUISES AU LABORATOIRE : des cas d'infection acquise en laboratoire ont été documentés dans plus de 6 pays; à la fin de 1985, 126 cas de FHSR acquise en laboratoire avaient été signalés au Japon; en 1986, 4 cas ont été signalés au Royaume-Uni; une exposition à des aérosols produits par des rongeurs infectés était à l'origine de la majorité des cas

SOURCES ET ÉCHANTILLONS : urine, sécrétions des voies respiratoires, salive de rat

DANGERS PRIMAIRES : exposition des muqueuses à des aérosols ou à des gouttelettes, inoculation parentérale accidentelle, ingestion

DANGERS PARTICULIERS : exposition à des aérosols produits par des rongeurs infectés

SECTION VII - PRÉCAUTIONS RECOMMANDÉES

EXIGENCES DE CONFINEMENT : matériel et installations de confinement du niveau de biosécurité 2 et pratiques opérationnelles de niveau 3 pour les travaux sur des spécimens cliniques destinés à des analyses de sérologie et de PCR; méthodes et installations de niveau de biosécurité 3 pour tous les autres travaux réalisés avec le virus, des échantillons cliniques ou des rongeurs; des précautions additionnelles de confinement primaire et de protection du personnel s'imposent pour tous les travaux susceptibles de générer des aérosols ou de gouttelettes

VÊTEMENTS PROTECTEURS : le port de gants, d'une blouse de laboratoire et de lunettes de protection/écran facial est recommandé pour la manipulation de spécimens, de cultures ou de tissus potentiellement infectés; études sur le terrain : vêtements de protection, blouse, couvre-chaussures, gants (2 paires), lunettes de protection, demi-masque respiratoire ou respirateur à adduction d'air filtré fonctionnant à l'aide de piles (HEPA)

AUTRES PRÉCAUTIONS : laver les main gantées avec de l'eau et du savon ou avec un désinfectant approprié. Il faut se laver les mains à fond avec de l'eau et du savon immédiatement après avoir enlevé les gants

SECTION VIII - RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA MANIPULATION

DÉVERSEMENTS : laisser retomber les aérosols; endosser des vêtements protecteurs, couvrir soigneusement la substance déversée avec une serviette de papier absorbant et appliquer de l'hypochlorite de sodium à 1 % (hypochlorite de sodium à 10 % pour les matières très souillées), de la périphérie vers le centre; laisser agir pendant une période suffisante (30 minutes) avant de procéder au nettoyage

ÉLIMINATION : décontaminer tous les déchets avant de les éliminer - stérilisation par la vapeur, incinération, désinfection chimique

ENTREPOSAGE : dans des contenants scellés étiquetés de façon appropriée

La fièvre jaune

La fièvre jaune

La fièvre jaune (FJ) est une fièvre hémorragique zoonotique causée par un arbovirus propagé par les moustiques de l'espèce Aedes aegypti. L'évolution de la FJ comporte trois stades : une période de maladie fébrile non spécifique accompagnée de céphalée, de malaise, de faiblesse, de nausées et de vomissements est suivie par une brève période de rémission, à laquelle succède, dans un troisième temps, une fièvre hémorragique accompagnée de saignements digestifs et d'hématémèse, d'ictère, d'hémorragies, d'instabilité cardiovasculaire, d'albuminurie, d'oligurie et de myocardite. Le taux de létalité s'élève à 50 %.

La FJ est une maladie quarantenaire assujettie au Règlement sanitaire international. Les cas doivent être signalés à l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) dans les 24 heures par l'entremise de la Division de la quarantaine et de la santé des migrants de Santé Canada. Il faut contacter immédiatement la Division au numéro 613-954-3236 si l'on soupçonne un cas de FJ. Après les heures de bureau, prière de communiquer avec le médecin de garde, au numéro 613-545-7661.

Épidémiologie

La FJ est endémique dans les régions tropicales de l'Afrique subsaharienne équatoriale et de l'Amérique du Sud entre les latitudes 15 degrés nord et 15 degrés sud (voir les cartes 1 et 2). Elle ne sévit pas en Asie, bien que le vecteur de la maladie Aedes aegypti y soit présent. Dans beaucoup de pays, les moustiques du genre Aedes sont endémiques, mais ils ne sont pas porteurs du virus. Ces pays peuvent, en vertu du Règlement sanitaire international, exiger une preuve de vaccination contre la FJ aux voyageurs qui veulent y entrer.

À l'échelle mondiale, 90 % des cas de FJ surviennent en Afrique et 10 %, dans les Amériques. La maladie se manifeste sous deux formes épidémiologiques, la forme urbaine et la forme sylvatique (ou fièvre jaune de brousse), toutes deux causées par le même virus. Les éclosions urbaines sont attribuables à la transmission du virus par Aedes aegypti, moustique très répandu sous les tropiques. La FJ urbaine sévit particulièrement en Afrique et pourrait devenir préoccupante en Amérique du Sud. La FJ sylvatique est une maladie des singes des forêts d'Amérique du Sud et d'Afrique, transmise à l'humain, notamment aux travailleurs forestiers et aux employés des sociétés pétrolières, par les moustiques Aedes de ces forêts.

La recrudescence récente de la FJ dans certains pays a incité l'OMS à prévoir la vaccination systématique contre la FJ dans le Programme élargi de vaccination.

La lutte contre la FJ comprend la protection contre les moustiques du genre Aedes qui piquent le jour, l'élimination du moustique A. aegypti des zones urbaines et la vaccination des personnes qui risquent d'être exposées au virus. Les Canadiens non immunisés peuvent contracter la FJ au cours de voyages à l'étranger, mais ils ne peuvent pas la transmettre à leur retour au pays, puisque le moustique vecteur n'y est pas présent.

Depuis 1996, des cas de FJ ont été signalés chez des voyageurs américains et européens qui s'étaient rendus dans des régions d'Afrique et d'Amérique du Sud où cette maladie est endémique. Fait digne de mention, aucun de ces touristes n'avait été vacciné contre la FJ. Aucun cas de FJ n'a été signalé à Santé Canada depuis 1924, année où la surveillance de cette maladie a été instaurée.

Préparations vaccinales homologuées

Un vaccin vivant contre la FJ (YF-VAX^®), fabriqué par Aventis Pasteur, est homologué au Canada. Il est préparé dans des embryons de poulet, à partir de la souche atténuée 17D. La préparation lyophilisée renferme du sorbitol et de la gélatine qui servent de stabilisants. Il n'y a aucun agent de conservation dans le vaccin ni dans le diluant qui l'accompagne.

Efficacité et immunogénicité

L'immunité se développe 10 jours après la primovaccination et persiste pendant plus de 10 ans.

Indications

Le vaccin est recommandé pour tous les voyageurs âgés de ≥ 9 mois qui circulent ou habitent dans des pays d'Afrique, d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud où les cas de FJ doivent être déclarés ou qui exigent la vaccination contre la FJ. La vaccination est également recommandée pour les personnes qui doivent se rendre à l'extérieur des zones urbaines, dans des pays qui ne déclarent pas officiellement les cas de FJ, mais qui sont situés dans les zones d'endémicité de cette maladie (voir les cartes 1 et 2). On recommande également la vaccination du personnel de laboratoire appelé à manipuler le virus de la FJ.

Il y a lieu de vacciner les nourrissons de 4 à 9 mois, les femmes enceintes, les personnes immunodéprimées et les voyageurs de > 65 ans seulement s'ils doivent se rendre dans des régions à risque élevé, si le voyage ne peut être retardé et s'il est impossible de bien se prémunir contre les piqûres de moustiques. Le vaccin ne doit pas être administré aux nourrissons de <>

Dans certains pays, le vaccin contre la FJ est requis par la loi comme condition d'entrée pour tous les voyageurs, quel que soit leur pays d'origine, et dans d'autres pays, pour les voyageurs en provenance de zones d'endémicité. Dans certains cas, le vaccin est recommandé, bien qu'il ne soit pas imposé par la loi, par exemple, si des cas de FJ ont été signalés dans le pays de destination. Dans certains pays asiatiques et d'autres pays tropicaux où aucun cas de FJ n'a jamais été recensé mais où le moustique vecteur est présent, on exige le vaccin pour des voyageurs en provenance d'un pays où la FJ est endémique afin d'éviter qu'ils n'introduisent la maladie dans le pays. Les services de santé publique sont en mesure de fournir les renseignements les plus récents sur les pays qui exigent le Certificat international de vaccination. On peut aussi communiquer avec le Programme de médecine des voyages de Santé Canada par Internet à http://www.santevoyage.gc.ca.

Le vaccin ne peut être administré aux voyageurs internationaux que par les centres de vaccination contre la FJ approuvés par Santé Canada, lesquels délivrent un Certificat international de vaccination dûment validé. On peut obtenir la liste de ces centres auprès du Programme de médecine des voyages de Santé Canada 613-957-8739. Le Certificat international de vaccination contre la FJ est valide pour 10 ans, à compter du 10^e jour suivant la primovaccination et immédiatement après la revaccination.

Les voyageurs qui ont besoin du certificat mais pour qui le vaccin contre la FJ est contreindiqué (voir la section Précautions et contre-indications) doivent tout de même se rendre à un centre approuvé de vaccination contre la FJ, où on leur remettra une exemption après avoir réalisé une évaluation individuelle du risque.

Les professionnels de la santé doivent savoir que les voyageurs non munis d'un Certificat international de vaccination en règle ou, à défaut d'une lettre exposant les motifs d'exemption, peuvent se voir refuser l'entrée dans un pays où ce document est exigé. Il est aussi possible qu'ils se fassent offrir de recevoir le vaccin au point d'entrée (p. ex., un aéroport), dans un centre dont les pratiques de vaccination ne répondent pas aux normes canadiennes.

Voie d'administration

Injection sous-cutanée.

Doses de rappel

On recommande la revaccination tous les 10 ans, au besoin. La revaccination fait grimper le titre d'anticorps, bien que les conclusions de plusieurs études indiquent que l'immunité persiste pendant au moins 30 ou 35 ans et probablement pendant toute la vie.

Tests sérologiques

Ni requis ni recommandés.

Conditions d'entreposage

La préparation lyophilisée doit être conservée dans un congélateur à la température recommandée par le fabricant jusqu'à sa reconstitution au moyen du diluant fourni par le fabricant (soluté physiologique stérile). Il faut éviter que le diluant ne gèle. Le vaccin non utilisé doit être jeté 1 heure après sa reconstitution.

Administration simultanée d'autres vaccins

La réponse sérologique au vaccin contre la FJ n'est pas entravée par l'administration simultanée d'autres vaccins vivants, y compris le vaccin oral contre le choléra et le vaccin oral contre la typhoïde. Si les autres vaccins vivants ne sont pas administrés en même temps, ils doivent être donnés à des intervalles d'au moins 4 semaines. Les vaccins inactivés peuvent être administrés simultanément ou n'importe quand après l'administration du vaccin contre la FJ. Le vaccin contre le choléra administré par voie parentérale (qui n'est plus utilisé au Canada) fait cependant exception à la règle. Il est préférable de l'administrer au moins 3 semaines après la vaccination contre la FJ pour éviter que les réponses immunitaires ne s'entravent mutuellement.

L'administration d'immunoglobulines et du vaccin contre la FJ, soit simultanément, soit dans un court intervalle, ne modifie pas la réponse immunitaire parce que les immunoglobulines sont peu susceptibles de contenir des anticorps dirigés contre le virus de la FJ.

Bien que la chloroquine inhibe la réplication du virus de la FJ in vitro, elle n'entrave pas la réponse immunitaire au vaccin chez les sujets qui en reçoivent dans le cadre d'une prophylaxie antipaludéenne.

Effets secondaires

Dans l'ensemble, le vaccin s'est révélé sûr et efficace. Des réactions locales ont été signalées après son administration; dans les 5 à 10 jours qui suivent, de 2 % à 5 % des personnes vaccinées présentent des symptômes mineurs, entre autres un léger mal de tête, une myalgie et une faible fièvre. Moins de 0,2 % des personnes vaccinées doivent mettre un frein à leurs activités quotidiennes. Les réactions d'hypersensibilité immédiate caractérisées par des éruptions cutanées, de l'urticaire ou de l'asthme sont rares (fréquence estimative de 1/130 000 à 1/250 000). Elles se produisent généralement chez les personnes qui ont des antécédents d'allergie aux œufs ou à d'autres substances. On a récemment découvert que les stabilisants à base de gélatine étaient à l'origine de réactions allergiques à d'autres vaccins.

Aux États-Unis, on a signalé deux cas d'encéphalite (sur un total de 34 millions de doses administrées) associés dans le temps au vaccin contre la FJ. Dans un de ces cas, dont l'issue a été mortelle, le virus de la souche 17D a été isolé dans le cerveau de la victime.

De 1996 à 2001, on a recensé dans le monde sept cas de syndrome évocateur d'une septicémie associés dans le temps au vaccin 17D contre la FJ. Cet effet secondaire n'avait jamais été signalé auparavant. Quatre de ces sept personnes étaient de nationalité américaine (âge : 63, 67, 76 et 79 ans) et une, de nationalité australienne (âge : 53 ans). Elles sont toutes tombées malades de 3 à 4 jours après l'administration du vaccin 17D 204. Les deux autres personnes (âge: 5 et 22 ans), de nationalité brésilienne, sont tombées malades de 3 à 4 jours après l'administration du vaccin 17DD (il est à noter que ce vaccin est différent de celui administré au Canada, aux États-Unis et en Australie). Toutes ces personnes ont été gravement malades et ont eu besoin de soins intensifs. Le syndrome évocateur d'une septicémie qu'elles ont présenté était caractérisé par de la fièvre, une hypotension, une insuffisance rénale, une élévation du taux d'enzymes hépatocellulaires, une hyperbilirubinémie, une lymphocytopénie et une thrombopénie. Six d'entre elles (85,7 %) sont décédées. L'estimation de la fréquence signalée de ce syndrome était de 2,5 pour 1 000 000 aux États-Unis et de 1 pour 11 500 000 au Brésil. Durant la période où ces effets secondaires sont survenus, il n'y avait aucun système officiel de déclaration des effets secondaires au Brésil. Chez quatre de ces cas, on a isolé le virus de la souche vaccinale ailleurs que dans le sang, notamment dans le liquide céphalorachidien, le cœur, le cerveau, le foie, le rein et la rate.

Selon les experts, le vaccin vivant atténué contre la FJ doit être considéré comme une cause probable du syndrome évocateur d'une septicémie dans ces cas. Des études sont en cours afin de déterminer la cause et les facteurs de risque de ces effets secondaires rares associés dans le temps à deux sous-types du vaccin 17D contre la FJ.

Au Canada, les effets secondaires des vaccins sont signalés par les professionnels de la santé grâce à un système volontaire de surveillance passive. Santé Canada a passé en revue tous les effets secondaires associés à l'administration du vaccin contre la FJ qui avaient été signalés au Canada de 1987 à 2000. Il y avait 159 rapports faisant état d'effets secondaires liés à l'administration du vaccin seul (67 cas) ou en association avec d'autres vaccins (92 cas). De ces 159 cas, 61,8 % s'étaient produits chez des femmes, et 65,6 % des personnes touchées étaient âgées de 20 à 49 ans (moyenne d'âge : 37,3 ans). Les effets secondaires les plus fréquemment signalés étaient les suivants : réaction locale ou douleur au bras et à l'épaule (54,3 %), symptômes généraux comme une réaction allergique (32,1 %) ou de la fièvre (27 %). Dans la plupart des cas, les effets secondaires avaient été bénins et étaient disparus spontanément même si 43 personnes (27 %) avaient dû consulter leur médecin et que 12 personnes (7,6 %) avaient été hospitalisées.

Dans 51 des 159 cas (32,1 %), on ne disposait pas de renseignements sur leur issue. Parmi les 108 cas documentés, 102 personnes (94,4 %) s'étaient complètement rétablies et les six autres (5,6 %) avaient des séquelles au moment de la rédaction du rapport. Dans la plupart des cas, les personnes étaient en bonne santé et 26 d'entre elles (16,4 %) avaient des antécédents d'allergie. D'après une recension récente des effets secondaires des vaccins signalés de 1990 à 1998 au Vaccine Adverse Event Reporting System des États-Unis, un système de surveillance passive, les personnes de ≥ 65 ans seraient plus nombreuses que les jeunes à éprouver des effets secondaires généraux après avoir été vaccinées contre la FJ.

Contre-indications et précautions

Toute allergie à un composant d'un vaccin ou toute réaction anaphylactique antérieure au vaccin contre la FJ est une contre-indication de la vaccination. Étant donné que ce vaccin est élaboré à partir d'embryons de poulet, il ne doit pas être administré aux personnes qui ont une hypersensibilité connue aux œufs de poule se manifestant sous forme d'urticaire, d'œdème de la bouche et de la gorge, de difficultés respiratoires et d'hypotension. Si on estime indispensable de vacciner une personne ayant des antécédents possibles d'hypersensibilité aux œufs à cause d'une forte probabilité d'exposition au virus, on peut lui administrer une dose d'essai par voie intradermique (des instructions plus détaillées figurent sur la notice du fabricant) sous étroite surveillance médicale. On peut également envisager d'effectuer une épreuve de provocation graduée, selon les modalités décrites à la page 15, Partie 1 du présent Guide canadien d'immunisation.

Les nourrissons de <>

Enfants

Les nourrissons de <>

Femmes enceintes et mères allaitantes

On n'a pas réalisé d'études sur les effets du vaccin contre la FJ sur la reproduction animale. Il convient d'éviter d'administrer le vaccin aux femmes enceintes à moins que cela ne soit clairement indiqué, étant donné le risque d'acquisition de l'infection naturelle. Par le passé, beaucoup de femmes enceintes ont reçu le vaccin contre la FJ sans en éprouver d'effets secondaires importants. Une étude de petite envergure a révélé que le virus contenu dans le vaccin peut infecter le fœtus, mais le risque d'effets secondaires associés à l'infection congénitale n'a pas été établi. La vaccination accidentelle d'une femme pendant sa grossesse n'est pas une indication d'avortement thérapeutique.

Le virus de la FJ ne passe pas dans le lait maternel après la vaccination; il n'est donc pas contre-indiqué d'administrer le vaccin contre la FJ aux mères qui allaitent.

Sujets immunodéprimés

L'infection par le virus contenu dans le vaccin pose un risque théorique chez les patients immunodéprimés à cause d'une infection par le VIH/sida, d'une leucémie, d'un lymphome ou d'un cancer généralisé, ou chez ceux dont la réponse immunitaire est inhibée par des corticostéroïdes, des agents alkylants, des antimétabolites ou une radiothérapie. Il faut donc faire preuve de prudence lorsqu'on vaccine des sujets immunodéprimés. Il convient de réaliser une évaluation individuelle des risques en soupesant le risque réel de contracter la maladie et le degré d'immunodépression du sujet avant de procéder à la vaccination.

Quand un certificat de vaccination contre la FJ est requis mais que ce vaccin est contre-indiqué, le voyageur doit obtenir une exemption d'un centre approuvé de vaccination contre la FJ. La partie 6 du présent Guide canadien d'immunisation présente plus d'information sur l'utilisation de vaccins à virus vivants chez les voyageurs immunodéprimés.

À la lumière des rapports récents d'effets secondaires chez des voyageurs âgés, dont il a déjà été question, il faut effectuer une évaluation individuelle du risque avant de vacciner une personne de > 65 ans.

Sommaire des recommandations

• Le vaccin contre la FJ est recommandé pour les voyageurs âgés de ≥ 9 mois qui entendent circuler ou habiter dans des pays d'Afrique, d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud où les cas de FJ sont officiellement déclarés ou qui exigent le vaccin contre la FJ. Elle est également recommandée pour les voyageurs appelés à sortir des régions urbaines dans les pays où les cas de FJ ne sont pas officiellement déclarés mais qui se trouvent dans les zones d'endémicité de la FJ (voir les cartes 1 et 2).

• On recommande également la vaccination du personnel de laboratoire qui manipule le virus de la FJ.

• Il ne faut pas administrer le vaccin contre la FJ aux enfants de <>

• Il ne faut pas vacciner systématiquement les enfants de 4 à 9 mois, les voyageurs de > 65 ans ou ceux qui sont immunodéprimés. Avant d'administrer le vaccin à ces catégories de personnes, il faut effectuer une évaluation individuelle du risque.

• Les voyageurs qui ont besoin d'un Certificat international de vaccination mais chez qui le vaccin contre la FJ est contre-indiqué doivent obtenir une exemption auprès d'un centre approuvé de vaccination contre la FJ.

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